甲亢的药物治l疗.doc

甲亢药物治疗的近况 内三科 杨柳竹 甲亢是指甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。引起甲亢的原因有20余种，最常见的为Graves甲亢，约占全部甲亢的90%[1]。治疗甲亢的方法包括药物治疗、甲状腺手术及放射性碘131治疗。在美国多首选放射性碘131治疗，在欧洲、日本、中国等国家大多数国家仍首选抗甲状腺药物治疗甲亢，除非存在药物禁忌及无效时才选放射性碘131治疗。常用的药物包括抗甲状腺药（ATD）、β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素等。 抗甲状腺药（ATD），分为硫脲类代表药物有硫氧嘧啶和咪唑类代表药物有甲巯咪唑[1][5]。 硫氧嘧啶类（PTU） 1.1 PTU作为抗甲状腺药物具有口服吸收迅速、生物利用度50%~80%，PTU通过抑制内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪酸偶联形成甲状腺激素，阻断了甲状腺激素的合成。PTU吸收快并且可以阻断T4向T3转化，故常将其作为T3型甲亢和甲亢危象治疗时的首选制剂。由于其对已合成的甲状腺激素不起作用，故需要服用2~4周才能见效。 1.2用法：PTU 150~450mg/日，50~100mg/次 3次/日口服，病情缓解后减量，4~8周减去原剂量1/3~1/2致维持剂量：50~100mg/日，治疗全程1.5年。 2. 甲巯咪唑（MMI） 2.1 MMI作用与PTU相似，但不能阻断外周血T4向T3转化，故不能作为甲亢危象治疗时的首选制剂。，MMI用药方法为10~15 mg/次、3次/日，治疗4~6周至甲状腺功能正常时减10 mg用量，以后每4~8周减5~10 mg用量，最后以2.5~10.0 mg/日维持使用1.5~2.0年。 另有报道小剂量一次性服药法 ，近年来对于非重症甲亢提倡小剂量MMI疗法，即MMI 15 mg /次 1次/日顿服，然后减量，最后以2.5~10.0 mg/日用量维持1.5~2.0年。 3.碘制剂[2] 小剂量碘制剂作为原料用以合成甲状腺素，治疗地方性甲状腺肿；大剂量碘具有抗甲状腺作用，用以治疗甲状腺危象和用于甲亢术前准备。 4. 碘-131碘是合成甲状腺激素的重要原料，甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力，碘-131衰变发射的β射线(占99%)在组织内的平均射程为1毫米（0.5～2毫米），所以β粒子几乎全部释放在甲状腺内，当给予患者适量的碘-131后，能有效地破坏相当部分的甲状腺组织而不影响邻近组织，导致甲状腺缩小与甲状腺功能恢复正常，达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称碘-131治疗甲亢为“内科甲状腺手术”或“不开刀的手术治疗”。口服碘-131后2～4周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮细胞肿胀并有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心部分的损害较周边更加明显。2～3月症状逐渐消失，甲状腺大小及功能恢复正常。甲亢碘-131治疗适用。弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）患者。对ATD过敏、或ATD疗效差、或ATD治疗多次复发、或甲状腺肿大明显的青少年Graves病患者。Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。Graves病伴房颤的患者。(5)Graves病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘-131率增高的患者，但用量要谨慎。对于18岁以下的青少年患者来说，不主张首选碘-131治疗,但如果符合下列条件也可考虑对青少年患者首选碘-131治疗。(1)甲状腺明显肿大、中重度甲亢或伴有严重并发症（甲亢心或周期性麻痹）的患者。(2)患者家属强烈要求首选碘-131治疗。(3)患者拒绝手术或不宜手术治疗。切除术。放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌证妊娠期、哺乳期妇女：当母体摄入碘-131后，可通过胎盘和乳汁进入胎儿或婴儿的甲状腺，造成胎儿和婴儿的呆小症。急性心肌梗死患者。严重肝、肾疾病患者。选适应患者时应注意的问题甲亢患者伴有甲状腺瘤，且扫描证实有冷结节者一般不用碘-131治疗。因摄碘力的差异，治疗时用量较大，收效稍差，往往需多次反复治疗，在这种情况下应首先考虑手术切除为宜。周围血液白细胞总数在3×109/升以下者，经升白细胞治疗改善后方可使用碘-131进行治疗。甲亢症状严重者，常可诱发甲状腺危象和心力衰竭，最好先用抗甲状腺药物控制症状后再行碘-131治疗。甲亢伴巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状的患者，服碘-131后往往不易消除压迫症状，个别反而加重,建议进行手术治疗。]。 总之，与PTU相比，MMI不良反应显著低于PTU，而且MMI不良反应大多与剂量相关，而PTU引起的不良反应与剂量无显著相关，特别是PTU可能导致致命性肝损害，因此，甲亢治疗要首选MMI，尤其是儿童和青少年甲亢患者，而PTU主要应用于孕妇和甲亢危象。由于碘是合成甲状