甲状腺患者个案护理.doc

个案护理结节性甲状腺癌结节性甲状腺癌患者的个案护理 刘莉燕 1临床资料 1.1一般资料 患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10:26入院。查体：左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0×2.0×1.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查：甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT：左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。诊断：左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。1.2治疗方法 患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5×1.0×0.5cm质硬肿物，右侧甲状腺未及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。 1.3治疗效果 患者术后第一天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失；于术后第9日行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；于术后第19天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。 2护理2.1护理评估 2.1.1术前评估 （1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病，无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评估：局部有肿块形成，不随吞咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。（3）心理社会状态：该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心“病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为邯郸市成安县人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为； 2.1.2术后评估 （1）一般情况：患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。（2）呼吸与发音：患者呼吸平稳、规律，频率在16~23之间；术后第1日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音稍粗。（3）并发症：双手抽搐:患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约10~20分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。 2.2护理诊断 （1）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；（2）清理呼吸道无效：与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；（3）潜在并发症：直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。（）知识缺乏：缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。 2.3护理目标 （1）病人情绪稳定，焦虑程度减轻；（2）病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（）病人不发生直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。（）患者及家属了解必要的疾病相关知识。 2.4护理措施 2.4.1有效缓解焦虑 （1）术前：热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；多与病人沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑，了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受，指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）。（2）术后：指导病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。 2.4.2保持呼吸道通畅 （1）术前：指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；（2）术后：保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾化吸入4/日，促痰液稀释排出；术后24小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗， 2.4.有效预防和处理并发症 （1）单侧喉返神经损伤声音嘶哑，