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甲状腺疾病的管理
亚临床甲减
亚临床甲减可能导致心血管疾病的替代指标水平增加。这些指标可能通过甲状腺素治疗而逆转。但亚临床甲减是否可导致CVD或心血管死亡尚无定论。
治疗策略:
TSH》10,可考虑治疗
TSH《10,TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠、年轻或中年伴血脂异常、有症状亦可考虑治疗
大于65岁且TSH《10,可给予治疗或密切观察
甲减
目标:TSH处于正常低值(0.4~2.0),FT4达到正常高值或轻度升高
起始剂量:25~50mg/日,适用于严重长期甲减、老年人、伴有心脏病
足剂量:125mg/日或者1.6mg/kg.d,适用于轻度、病程较短、年轻患者、无心脏病
妊娠期甲状腺疾病
对妊娠前有甲减的女性,推荐在妊娠前TSH降至2.5以下,临床甲减女性应在妊娠前4-6周将甲状腺激素剂量增加30~50%
对妊娠期间诊断为甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH《2.5(或妊娠中晚期在3以下),并在30~40天内复查甲功
推荐亚临床甲减妊娠女性接受替代治疗
临床注意以下情况:
① 临床甲减(TSH升高、FT4下降、抗体阳性或阴性):L-T4(2.0~2.4mg/kg.d)
② 亚临床甲减(TSH升高、FT4正常、抗体阳性或阴性):L-T4(2.0~2.4mg/kg.d)
③ 甲状腺自身免疫异常(TSH正常、FT4正常、抗体):根据患者具体情况制定策略
④ 单纯低甲状腺素血症(TSH正常、FT4下降、抗体阴性):意义不明
妊娠期甲亢和胎儿甲亢
妊娠期甲亢控制目标:将FT4控制在参考范围的上半部分,亚临床甲亢不予治疗
胎儿甲亢:
对妊娠妇女于妊娠开始及中期进行TRAb检测:TRAb阴性且不需要ATD治疗的妇女,其胎儿出现甲功异常的危险性很低
胎儿出现甲状腺肿、胎儿骨龄延迟、母亲接受ATD治疗且甲功在正常范围内,提示胎儿甲减
胎儿心动过速、骨龄提前、母亲甲亢未控制,提示胎儿甲亢
碘摄入
碘摄入与甲状腺疾病相关,安全范围尿碘100~200ug/L,超量摄入200~300 ug/L,过量》300 ug/L
桥本病的病理特征性改变
1】淋巴细胞破坏上皮细胞
2】退行性变
3】滤泡上皮细胞嗜酸样改变
淋巴细胞浸润和滤泡上皮柱状化为桥本甲亢和GD共有
妊娠期甲状腺功能异常----单忠艳
1】胎儿脑发育与甲状腺
胎儿的甲状腺自妊娠第12周开始分泌甲状腺素,20周以后甲状腺功能完全建立。因此,妊娠20周以前胎儿发育需要的甲状腺素主要来源与母体
妊娠前20周是胎儿第一个脑快速发育期
胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平
2】妊娠期TSH
妊娠早期hCG刺激甲状腺,FT4水平升高10~15%,后者反馈抑制TSH,使TSH水平降低20~30%
ATA的标准:
妊娠早期(T1 前12周)0.1~2.5mIU/L
妊娠中期(T2 13~27周)0.2~3.0mIU/L
妊娠晚期(T3 28周以上)0.3~3.5mIU/L
3】甲减的治疗
孕前有甲减的病人将TSH控制在0.1~2.5mIU/L,
一旦确定怀孕,需要增加L-T4剂量20~30%,或每周增加2天的剂量
对于妊娠期新确诊的甲减患者,应尽快纠正母体的甲状腺素水平,使TSH调整到目标值。如心脏功能允许,可以足量开始,达到2.0~2.4ug/kg/d;对于严重的患者,在开始治疗的数天内给予两倍替代治疗
4】亚临床甲减的治疗
TSH10mIU/L,无论FT4是否降低,按临床甲减处理
对于TPOAb阳性而甲状腺功能正常,可治疗也可不治疗
对于TPOAb阳性的亚临床甲减,推荐治疗
对于TPOAb阴性的亚临床甲减,不反对也不推荐治疗
单纯性低T4血症,不推荐治疗
5】甲亢治疗
MMI为二线治疗,MMI有致畸作用,因此怀孕前应停用,T1期后,可以换用MMI
6】亚临床甲亢的治疗
不推荐
对于上述治疗病人,每2~6周监测甲功
老年亚临床甲减的治疗----刘超
年龄与TSH的关系
英国进行的whickham研究显示:TSH水平在男性中并不随着年龄而改变,而在》45岁的女性中则明显上升,可是,这种上升在排除甲状腺自身抗体阳性的样本中又几乎消失
NHANS Ⅲ证实随着年龄的增长,很多女性出现了TSH水平上升和自身抗体阳性,白种人尤为多见
NHANS Ⅲ发现,在自身抗体阴性的人群中,不同年龄段的TSH上限值不同:20~29岁为3.56mIU/L,60~69岁为4.33 mIU/L,70~79岁为5.9 mIU/L,大于80岁为7.49 mIU/L
危害
对于15项观察研究的Meta分析显示,在相对年轻的人群中(《65岁)与亚临床甲减相关的心血管疾病的患病率和死亡率均增加,而在80岁以上的人群中,有轻度的TSH升高者心血管的风险反而降低
治疗
目的:减缓症状、
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