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肩难产的紧急处理 　李 梅  　  　  　 肩难产的紧急处理 肩难产的紧急处理  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　  　 盐城市妇幼保健院 Yancheng Maternity and Child Health Care Hospital 盐城市妇幼保健院 Yancheng Maternity and Child Health Care Hospita 案例回顾 案例一： 产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周 待产 LOA. 估计胎儿体重3900g，于2010-05-23 09:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。 案例二： 产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周 早产 LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病 B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-05 22:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。 案例二： 产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5 临产 LOA。 于2013-06-29 19:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。 肩难产的定义 肩难产是一种轻柔的向下牵引分娩失败后需额外的产科手法帮助胎儿肩膀娩出的难产形式。 以胎头胎体娩出时间间隔定义的肩难产证据不足 临床诊疗指南（2011）将肩难产定义为：胎头 娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩的少见急性难产。 几种不同形式的肩难产 胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。 肩难产的真实发生率 出生体重（g） 肩难产/非糖尿病患者/自然分娩 肩难产/糖尿病患者 肩难产/糖尿病患者/产钳、胎吸助产 小于4000 1% -- -- 4000-4250 5% 8% 12% 4250-4500 10% 12% 17% 4500-4750 15% 20% 27% 4750-5000 20% 24% 35% 肩难产报导的发生例数相差很大,一般0.5％ 发病率随出生体重增加而增加。 对于患有糖尿病的孕妇来说，肩难产的可 能性为30%。 体重小于2500g，将不会发生肩难产。 使用中位产钳术分娩，肩难产的可能性增加10倍，产科臂丛神经损伤增加5倍。 肩难产的真实发生率 为什么会发生肩难产？ 当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生肩难产。 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿也可发生肩难产。 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成。 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。 胎儿手臂嵌于后背部，将会拉扯肩部延展或外展。 肩难产的危险因素 肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿，母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。 产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露。阴道器械助产。 如何理解危险因素 肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值 体重？——大多数4500g，并没出现肩难产 50％的肩难产发生在出生体重4000g 不容忽视——临床估计胎儿体重不可靠 对于巨大儿的敏感性只有60％ 肩难产预 测 绝大多数肩难产是没有这些危险因素的 无论是单个因素还是联合起来，阳性预测率非 常低，只能预测16％的肩难产发生 因此，肩难产难以预测和预防 应当注意到存在的危险因素 必须警惕肩难产可以发生在任何一例阴道分娩中 肩难产相关问题 新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤 1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟. 肩难产相关问题 产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP） 在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上