健康评估干预检测表.doc

亚健康评估干预调理表 填表日期： 年 月 日 电话号码： 编号 姓名 年龄 生日 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 体重: kg 舌质 舌苔 面色 神色 过敏史 遗传病史： 婚姻：已婚□未婚□ 皮肤病史 皮肤状况： 用过的抗衰老产品 生理期 行经中□ 哺乳中□ 妊娠期□ 正常期□ 安全期□ 其它： 面部年龄态 20岁□ 30岁□ 40岁□ 50岁□ 60岁以上□ 一、健康皮肤程度 二、身体亚健康状况 三、各医院检测报告 呼吸道病史： 有□ 无□ 尿道炎史： 有□ 无□ 宫颈炎史： 有□ 无□ 肝病史： 有□ 无□ 纳氏囊肿史： 有□ 无□ 肠胃病史： 有□ 无□ 高血压病史： 有□ 无□ 心脏病史： 有□ 无□ 糖尿病史： 有□ 无□ 其它： HEC离子基因修复评估干预调理表（植入）： 体验 □ 基础疗程 □ 加强疗程 □ 至尊疗程 □ HEC离子细胞修复评估干预调理表 （口服） 体验 □ 半年基础疗程 □ 全年至尊疗程 □ 第一次调理 图片： 建议： 1、协助干预 以 方案 2、自助干预 以 方法 3、温馨提示： 皮肤现状评估： 身体现状评估： 1、 2、 客户： 3、 店长： 4、 医生 年 月 日 AM□ PM□ 第二次调理 第二次调理 图片： 建议： 1、协助干预 以 方案 2、自助干预 以 方法 3、温馨提示： 皮肤现状评估： 身体现状评估：