健康评估基础重点.ppt

3、心排血量（CO）和心脏指数（CI）： CO：4~6L/min CI:2.5~3.5L/(min.m2) （四）后穹窿穿刺： 育龄妇女有月经过期史，抽到不凝固血→异 位妊娠破裂出血。 【病因】 大血管破裂、外伤性肝脾破裂、消化性溃疡出血食道静脉曲张破裂、宫外孕出血、手术创面广泛 渗血等。 【处理原则】 补充血容量、止痛、急救处理、手术、预防感染。 【护理措施】 1、心理支持 2、妥善固定、缓解疼痛 3、镇痛护理 4、监测血糖 1、低排高阻型休克：（低动力型、冷型休克） 重症Ｇ－感染，外周血管收缩、阻力↑、微循环 瘀滞、通透性↑、渗出↑、血容量和心排出量↓ 2、高排低阻型休克：（高动力型、暖型休克） Ｇ＋感染，外周血管扩张、阻力↓、心排出量正 常或↑。 （一）迅速补充血容量，维持体液平衡 1、专人护理： 2、建立良好静脉通路（2~3条或深V插管） 3、合理补液（晶体+胶体，速度以监测BP、 CVP来调整，见表4-2） 4、严密观察病情变化 5、记录出入量（种类、数量、时间、速度） 6、动态监测尿量与尿比重 ＞30ml/h 休克好转 【护 理 措 施】 （二）改善组织灌注，促进气体正常交换 1、取休克体位（头躯干抬高15-20O，下肢抬高20-30O） 2、使用抗休克裤（原理是下半身加压，保证 回心血量、控制出血） 3、应用血管活性药（切忌漏在血管外） 低浓度慢速度、监测、调整、防外渗、逐渐停药 【护 理 措 施】 4、维持有效气体交换 ①给氧（鼻导管、40-50%氧、6-8L/分钟） ②观察呼吸型态，监测动脉血气 ③通畅呼吸道，防窒息（气管插管/切开、昏迷者 头偏一侧防舌后坠/误吸，及时清除分泌物） ④鼓励深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、双上肢运动， 促进肺扩张。 【护 理 措 施】 （三）调节体温 1、监测体温 4h/次 2、保暖（调节室温20O ）避免局部加热 3、高热时宜物理降温（冰帽、冰袋） 4、输库血时要复温（35O左右） 【护理措施】 （四）预防感染 1、应用严格无菌操作 2、应用有效抗生素 3、协助咳嗽排痰及雾化，防肺部感染 4、保持床单干燥、清洁，勤翻身，防压疮 5、加强尿管护理 6、保持伤口敷料清洁干燥 【护理措施】 （五）预防皮肤受损和意外损伤 1、适当约束：神志不清者专人守护、加床栏， 必要时四肢上约束带。 2、预防压疮：翻身、叩背、按摩 【护理措施】 （一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。 （二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知 识。 （三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。 【健康教育】 （一）血容量是否补足，体液是否得以平衡 （二）微循环是否改善，呼吸平稳 （三）体温是否维持正常 （四）是否发生感染，或感染发生后 是否被及时发现和控制。 （五）有无发生压疮或意外受伤 【护理评价】 【概念】 各种原因→机体短时间内大量出血及体液丢失→有 效循环血量↓→休克。 失血性休克：大血管破裂或腹腔脏器破裂出血 创伤性休克：损伤和大手术→血液、血浆同时丢失 第二节 低血容量性休克 一、失 血 性 休 克 【处理原则】 （一）补充血容量（等渗盐水或平衡盐溶液） （二）除去病因：止血、包扎、固定、治疗肠梗阻等 【护理措施】 快速补液（出血未控制时，平均动脉压维持50-60mmHg） 【病因】 严重外伤（大面积撕脱伤、烧伤、挤压伤、全身 多发性骨折、大手术）。 【病理生理】 丧失大量血液或血浆 炎性肿胀和体液渗出 →→有效循环↓↓ 微血管扩张、通透性↑ 二、创 伤 性 休 克 【病因病理】 继发于G－杆菌为主的感染，如严重胆道感染、腹 膜炎、败血症、绞窄性肠梗阻、气性坏疽、大面积 烧伤并感染等，又称内毒素性休克。 全身炎症反应综合症：①T＞38℃或＜36℃ ②心率＞90次/分 ③R＞20次/分或过度通气 ④WBC＞12×109或＜4×109或未成熟白细胞＞10% 第三节 感染性休克 【病理生理与分类】 （一）低排高阻型（低动力型） 躁动、淡漠、面色