降低手术伤口感染风险的八项注意.doc

降低手术伤口感染风险的八项注意尽管医生和公众对手术部位感染的认识日益增加，而且临床上针对感染的控制工作有了明显进步，但手术部位感染（SSI）仍然是外科手术后最常见的并发症。 （美国）疾病控制与预防中心（CDC）将SSI分为手术切口感染和器官/组织间隙感染两类。手术切口感染进一步分为皮肤及皮下组织感染（即浅表切口SSI）和手术切口深部软组织感染（深部切口SSI，如深筋膜和肌肉层的感染）。 器官-组织间隙感染包括所有手术切口之外的术中曾经切开或操作涉及到的解剖结构（如器官或组织间隙） CDC估计（美国）每年发生的SSI近500,000例，差不多是所有院内感染病例数的1/4。研究表明SSI能降低健康相关的生活质量、使再入院的风险加倍、延长住院时间、增加住院费用等。 脊柱术后伤口感染发生率介于1%-10%之间，通常会明显加重患者病变，并容易导致疗效较差。脊柱术后感染的类型和严重程度通常与手术复杂程度相关。脊柱损伤病例的术后感染率通常高于使用内固定特的择期手术病例。 增加术后伤口感染风险的危险因素包括吸烟、肥胖、糖尿病、长期使用激素、酗酒、营养不良、既往感染病史、以及手术时间较长和/或预计失血量增加等。 其它一些可由手术医师直接控制的危险因素包括对筛查及消毒灭菌计划、术前手术区域皮肤准备、以及手卫生工作等。 Bosco等在一篇综述中详细分析了有助于降低感染发生率的术前处置方案。他们强调术前、术中、术后相关因素以及相应的干预措施可以降低感染风险，并从而降低SSI的发生率。 美国学者Savage JW等通过复习文献，总结了目前可以通过调整而可能降低患者接受脊柱手术的患者发生术后SSI风险的危险因素。 在该研究中，Savage JW等检索了OVID、Pubmed、Cochrane数据库的资料，总结了针对当前预防SSI中证据等级最高的可控性因素，重点确定了下述8个因素： 术前筛查甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的筛查及灭菌方案、抗菌淋浴、抗菌衣着、术前皮肤准备、外科医师手卫生、抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合。 术后感染是由多种因素导致的，通常包括术前、术中、术后多方面的因素。几乎几乎所有术后感染病例都来自于手术操作中伤口发生的细菌污染，其中最主要的污染细菌来源于定植于患者皮肤的内源性菌落。绝大多数皮肤定植细菌是凝固霉阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌以及棒状杆菌，而导致SSI的最常见病原菌是金黄色葡萄球菌。 导致出现SSI的细菌负荷决定于多种因素，包括病原菌毒力、伤口局部情况、以及宿主的免疫力等。值得注意的是，目前由耐药菌如MRSA和耐万古霉素肠球菌引起的SSI明显增多。 与SSI相关的危险因素包括患者人口统计学特点、合并症情况、既往手术史、以及治疗强度等。 研究结果显示改善患者的全身状况可以有效降低SSI。Pulido等确定下述情况是导致假体周围关节感染的独立危险因素：ASA分级较高、病态肥胖、异体输血、术后发生房颤、心肌梗死、尿路感染、以及住院时间较长。 研究已经证明在骨科和神经外科手术时进行预防性抗生素治疗有助于降低术后感染率。最近一项针对RCT研究的meta分析结果显示，脊柱手术中使用预防性抗生素后使SSI的发生率降低了63%。 美国骨科医师协会（AAOS）和北美脊柱外科学会（NASS）已经制定了围手术期预防性抗生素的使用指南。其主要原则基本相似，均强调切皮前即应达到较高的血浆和软组织内血药浓度。应选用针对包括金葡菌在内的广谱抗生素，如第一代或第二代头孢菌素。而对?内酰胺过敏的病例则可选用克林霉素或万古霉素。 尽管单次剂量的抗生素就可能达到足够的预防目的，但多数指南均支持术后24小时之内使用。而如果选用万古霉素，则应使用尽可能小的剂量以防止导致细菌产生耐药性。相关推荐细节详见表2-4。 研究者已经评估了一些可控制的因素所制定的预防策略，包括降低细菌暴露和细菌负荷在内的预防措施的临床效果。这样一些措施包括术前筛查皮肤病原菌情况、以抗菌淋浴和/或抗菌衣着达到清除病原菌定植、以消毒剂进行皮肤准备、手卫生、局部抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合等。 术前筛查MSSA和MRSA 研究证实金黄色葡萄球菌是导致SSI的主要病原菌。流行病学调查提示大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致的。一项监测研究结果显示25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。 鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。 相应处理措施包括对携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹罗星软膏每天两