进一步规范病历书写及病案整理.ppt

根据医疗质量检查的情况反馈，临床各科对《中医、中西医结合病历书写规范》要求掌握仍有不到位之处，病案整理仍欠规范。 现依据《中医、中西医结合病历书写规范》（国中医药发[2002]36号）及病案管理要求，对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范，具体规定如下。 首次病程记录中“病史特点”举例 1、青年男性，起病急，病程短； 2、发病前1周有上呼吸道感染病史；无接触化学品、放射线及口服特殊药物。 3、临床主症：神志清楚，精神不振，颜面双下肢浮肿，小便短少，乏力、困倦，恶寒，无发热、鼻塞、心慌、心悸，皮肤无黄染，无咳喘，纳呆、，大便溏烂。发病以来无关节疼痛、脱发、皮疹、口腔溃疡等症状。 关于进一步规范病历书写及病案整理的若干规定 首次病程记录中“病史特点”举例 4、既往无肾脏病史，无高血压、糖尿病等病史，无药物过敏史。 5、体格检查。 一、首次病程记录中“体格检查” 首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症、重要器官(如心脏、肺脏、腹部等)及专科的描述，不能简单书写“心、肺、腹部无异常”。 一、首次病程记录中“鉴别诊断” 鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断,当中医诊断病名与西医诊断病名一致时,鉴别诊断仍然要分开书写中、西医鉴别诊断。 一、首次病程记录中“诊疗计划” 临时采取的措施、对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划。 各科常规护理、三大检验常规也均不列入诊疗计划。 诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免“完成住院志书写”，“请示上级医师……”、“完善各项检查”等字样。 二、诊断病名书写 中医诊断包括病名、证候名，暂用全国高等中医院校统编教材中的病证名称，参照国家中医药管理局下发的《中医病证诊断及疗效标准》、《中医病证分类编码》、《中医临床诊疗术语》中的病证名称。 西医诊断应写中文全名称（无通用中文名除外） ，不能缩写或简写，并按主次排列。 三、上级医师首次查房记录 （1） 上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具体的诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。 。 三、上级医师首次查房记录 （2） 应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。 诊断不明确时，应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录 四、日常查房记录 （1） 上级医师日常查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，对新发现病情的分析判断，当前治疗效果判断，下一步诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性。不能仅记录治疗原则，同时应避免出现“同意目前诊断和治疗”等字样。 四、日常查房记录 （2） 凡使用了中成药、院内中药制剂，病程记录中应有辨证用药的分析记录内容。 九、知情同意记录 特殊病情、特殊检查、特殊治疗均需执行知情同意制度，除了签署知情同意书外，还应在病程记录中扼要记录已告知的事项，包括告知的事由、向谁（患者本人或家属）告知、告知后患者本人或家属的意愿等。 十、输血记录 凡输血病例均要求作好详细输血记录，包括输血指征、输血血型（不得笼统记录为“同型血”）、品种、输血量、输血起止时间、是否出现输血不良反应等。 每次输血前均需签署输血同意书。 十一、病例讨论记录 疑难、危重、死亡病例讨论记录均要求另立专页书写，应当具体记录每个参与讨论医师的发言，不能只记录综合意见，病例讨论内容必须要体现中医内涵。（凡死亡病例均要在死亡后一周内开展病例讨论。） “危重病例讨论记录”格式参照“疑难病例讨论记录”格式书写。 十四、死亡记录 凡死亡病例均要书写死亡记录,格式、内容均严格按《广西壮族自治区中医、中西医结合病历书写规范》（P38）要求完成。其中住院诊疗经过应当包括住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能导致恶化的原因，恶化后病情抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗措施与其他科会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称。死亡时间的记录要求具体到分钟。 十四、死亡记录 死亡记录在病程记录中接着书写。（死亡病历不能书写“出院记录”） 十五、入院不足24小时的病历记录 入院不足24小时的，可以书写24小时内入出院记录。统一使用我院印制的“24小时入出院记录”表格完成各项内容记录。 病历中必须有首次病程记录，属危重病例的必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。实施抢救的必须有抢救记录。 十六、入院不足24小时死亡的病历记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。统一