宽qrs波心动过速的鉴别与处理(上)-天津医科大学第二附属医院 李广平.docx

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心动过速是常见的心脏科急症,室性心动过速(VT)和室上性心动过速(SVT)的处理方法有很大区别,对患者的危害性也不大相同,因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS波时限≤0.10s、QRS波电轴正常时,SVT的诊断一般较易确定,但如果QRS波增宽时则鉴别VT与SVT比较困难,容易误诊。尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据,但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点,综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。1 出现宽QRS波心动过速的几种可能首先必须强调的是,宽QRS波心动过速中最多见的仍然是VT。除此之外,表现宽QRS波心动过速的可能性还包括:①SVT伴原来存在的束支传导阻滞(图1、图2);②SVT伴有与频率相关的室内差异性传导;③房室附加束(Kent氏束)前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速(CMT或AVRT);④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速(Mahaim纤维前传);⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常,如房颤、房扑或房性心动过速等。图1 1例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS波心动过速,表现为左束支阻滞电轴左偏,无房室分离,Ⅲ虽然QRS时间超过0.14s,但不超过0.16s,V1和V3导联RS时间<70ms,支持室上速诊断。图2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS波心动过速(图1)终止以后,表现出典型的完全性左束支阻滞心电图2 QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的经典认识宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征的认识十分必要。通常认为,宽QRS波心动过速诊断为VT时除一般条件外,还应包括:①额面电轴左偏;②存在房室分离;③QRS波呈右束支或左束支阻滞图形;④呈右束支阻滞样QRS波时,QRS波宽度>140ms;呈左束支阻滞样的QRS波时,QRS波宽度>160ms;⑥室性融合波对诊断VT具有重要意义。绝大多数SVT伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束支阻滞样图形,在V1导联可呈三相波(rSr’,rSR’)或R波增高而有切迹(rR’),而起源于左心室的VT心电图常表现为右束支阻滞样图形,且左心室起源的VT明显多于右心室起源者,因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS波图形作为判断SVT伴室内差异传导的唯一条件。此外,也不是所有的VT都表现为QRS额面电轴的左偏,电轴右偏者也可见到,相反SVT伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏,所以电轴左偏并不能作为判断VT的可靠标准。3 Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识1991年,Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究,将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析,总结了VT的QRS波规律(表1、表2)。表1 室性心动过速的形态学特征表2 存在房室分离、电轴左偏和宽QRS波的236例宽QRS波心动过速体表心电图的分析宽QRS波时间≥0.12s;AV:房室;SVT-RB:室上速伴右束支阻滞差传;SVT-LB:室上速伴左束支阻滞差传;VT-RB:右束支阻滞样QRS波室速;VT-LB:左束支阻滞样QRS波室速经过对VT时QRS波的形态学特征进行分析后发现,在表现为左束支阻滞样的宽QRS波心动过速,其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限(RS间期)>60ms时提示VT的诊断,但也有人认为RS间期应>70ms才更具诊断VT的价值(图3)。图3 宽QRS波心动过速的RS间期测量方法的示意图(Circulation 1991;83: 1649)另外,在表现为右束支阻滞样的宽QRS波心动过速,如果V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异传导居多;如果V6导联起始波为负向波(Q波),随后之R波较高大,且R/S>1,也是较典型的SVT伴室内差异性传导的心电图表现;如果V6导联起始波为正向波(r波),随后之S波较深,且R/S<1,则高度怀疑VT,此时如RS间期>100ms更有诊断VT的意义(图3)。RS间期的鉴别意义见表3。表3 236例宽QRS波心动过速心电图中胸前导联的RS间期、QRS波时间及最大值QRS波≥0.12s;SVT-RB,室上速伴右束支阻滞差传;SVT-LB,室上速伴左束支阻滞差传;VT-RB,右束支阻滞样QRS波室速;VT-LB,左束支阻滞样QRS波室速;QRS平均值,测量RS间期所在导联的QRS波平均值;QRS最大值,所有导联最长QRS波时间的平均值;*45例VT胸前导联未测RS间期(Circulation 1991;83:1649)4 Brugada宽QRS波心动过速的4步鉴别法Brugada等根据发作宽QRS波心动过速时的

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