ARDS机械通气__培训课件.ppt

气道压力释放通气（APRV） 波形 * 自主呼吸 * 增加重力依赖区的肺泡通气量 自主呼吸 VS 控制通气 * VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT 自主呼吸 控制通气 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 自主呼吸 气体分布更加合理 * 自主呼吸 改善心血管功能 心输出量增加 右心室舒张末血容量的增加 肺血管阻力的降低 减少血管活性药物的使用 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。 * 俯卧位通气（Prone） 降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。 对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 * 俯卧位通气 改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除 * Closing pressure Closing pressure 俯卧位通气 实施困难 * 镇静选择 合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等； 维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结局（如缩短机械通气时间和ICU滞留时间）； 必要时可以实行深镇静方案，如重度ARDS、严重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。 ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。 * Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 总结—ARDS的治疗流程 * * 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中水平 PEEP 损伤程度 高水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 俯卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 干预强度 PaO2/FiO2 氧合指数 小结 ARDS是一种以急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫综合症 肺源性因素和肺外源性因素 毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤 FRC减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭 无创通气、有创通气（肺保护通气策略） 谢 谢 无创机械通气的使用流程 1.开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。 3.注意监测血氧饱和度 4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。 5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定） 无创机械通气的常见问题 患者不耐受 连接方法不当 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 人-机的同步性差 严密监护不够 PaO2持续不升 面罩或管路存在严重漏气 给氧方法不当 适应症选择不当 经鼻/面罩通气时的体位问题 病人的进食、咳痰问题 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 面部皮肤压伤问题 鼻胃管的管理 * 无创机械通气在ARDS的地位 NIV第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV不作为ARDS常规治疗方法，应慎用。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解， 可以考虑尝试NIV治疗。 NIV可使部分合并免疫抑制的ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。 * ARDS无创机械通气禁忌症 ① 神志不清；② 血流动力学不稳定；③气道分泌物明显而且气道自洁能力不足;④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症 如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 * 有创机械通气 时机选择 肺保护性通气策略 肺复张 PEEP的选择 气道压力释放通气 自主通气 俯卧位通气 镇静镇痛 * 有创机械通气的时机选择 ARDS患