安徽省病历书写规范解读__培训课件.ppt

　 不仅是为医疗事故鉴定/医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档。要客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程和质量。 不仅是为医疗事故鉴定/医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档。要客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程和质量。 不仅是为医疗事故鉴定/医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档。要客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程和质量。 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单） 手术安全核查表 介入手术护理记录单 血透护理记录单 PICC穿刺记录单 急诊、危重病人抢救护理记录单 我院ICU护理记录单 产科 儿科 产科住院患者护理评估单记录单 产程观察护理记录单 产程图 产科住院患者护理记录单 产科住院病人健康教育评价单 儿科入院护理评估单记录单 儿童压疮风险评估 儿童跌倒坠床风险评估 儿科住院病人健康教育评价单 4 专科护理记录单-提供专科护理评估和预防干预的临床路径，专科内涵逐步体现 专科护理记录单（产科入院评估单） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要 专科护理记录单（产程图） -推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要 新生儿入院评估单及儿童压疮风险评估单 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。 2.抽查护士的掌握情况。 3.至少有2种方式为患者提供健康教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。 2014年护理文书修订情况 5 以病人为中心的健康教育 2014年护理文书修订情况 4 以病人为中心的健康教育 以病人为中心的健康教育评价单（内科） 外科及儿科 产科 评审标准 评审要点 评审方法 2．4．1．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【Ｃ】 1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 【Ｃ】 查各个环节的制度和流程服务措施。 查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。 查相关资料及具体便民设施。 查相关制度和处理方案。 2．4．3．1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 【Ｃ】 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【Ｃ】 查制度、规定，抽查知情同意等资料。 通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。 查相关交接制度、规定及落实情况。 现场抽查医务人员均掌握制度与流程。 6 以病人安全为宗旨—院内转运 （急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式 手术室前交接、手术后交接 产科交接 以病人安全为宗旨—院内转运 （急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式 手术前交接、手术后交接 产科交接 新生儿交接 面临的形势与路程 1 护理文书的体系构建 2 护理文书体系建设指导思想 3 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 主 题 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．11．1 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【Ｃ】 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。 2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 查阅护理文件书写和管理的相关规定； 抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况 三、护理