胆道良性狭窄的介入治疗__培训课件.ppt

阻塞性黄疸：胆道良性病变的介入治疗 郑州大学第一附属医院放射介入科 郑 州 大 学 介 入 治 疗 研 究 所 胆道良性狭窄(BBS) 概念：非肿瘤原因所致的胆管管腔的狭小，胆汁排泄受阻，引起阻塞性黄疸、胆道感染等表现。狭窄长期存在可引起胆石、胆汁性肝硬化等严重后果 约占临床胆道疾病的10％--20％，而且亦有逐年增加的趋势 胡冰,规范胆管良性狭窄的内镜治疗,中华消化内镜杂志,2009,26(5):231-232 常见病因 手术(医源性） 胆囊切除、肝移植（4%~17% ）、胆管重建、肝脏手术…… 慢性炎症 慢性胰腺炎（30%）、硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、类肉瘤样病，自身免疫性胰腺炎…… 感染 肝吸虫、HIV、结核、组织包浆菌病…… 损伤 外伤、缺血性损伤、放化疗、冻伤…… 其它（胰胆管合流异常、SOD、胆管囊肿） 病理学改变 胆道狭窄、淤胆、感染，互相促进恶化；促进胆色素结石及胆栓形成，肝小叶和胆管周围水肿，中性粒细胞浸润，门脉纤维化，胆汁性肝硬化…… 狭窄若位于一侧肝管或二级以上肝胆管，可无黄疸，日久则导致病侧肝萎缩，出现“萎缩-肥大综合征” 陈孝平,陈汉. 肝胆外科学. 临床表现 轻度胆道狭窄通常没有明显症状，但随着狭窄程度加重，可出现波动性黄疸，伴有发热、寒战、腹痛等症状；胆道完全梗阻时可有白陶土样便，皮肤瘙痒等 ALP和r-GT是较敏感的指标，黄疸尚未出现时已有升高 诊断 病史 临床表现 影像 治疗方法 内科：药物治疗疗效甚微，仅对于急性胆管炎有效；解除梗阻是治疗关键 外科手术：为传统方法：切除狭窄胆道整形、胆肠吻合；多为二次手术，创伤大、难度大，术后并发症高达25%，术后狭窄复发率可达10-40% 内镜治疗 ：发展迅速，具有创伤小、并发症少、可反复实施、耗时短等优点；包括纤维胆道镜、 腹腔镜、治疗性ERCP等技术，逐步替代良性胆胰疾病的外科治疗 应以消除或基本消除胆管狭窄为目标，及时解除胆道梗阻，尽快消除局部狭窄，尽可能避免再手术，提高远期疗效 内镜治疗方法：球囊扩张、塑料支架 支架支撑期一般需6～12个月以上，定期检查，确认支架在位、通畅 系统规范的内镜处理可使大约55％--88％的损伤性胆管狭窄得到基本缓解，免除了再手术；狭窄复发率在20%左右，但仍可重复治疗 塑料支架的缺陷 壁厚腔小、易阻塞、需反复更换 易滑脱 治疗周期长 介入放射学：近20年来发展迅猛，器械不断更新改进，介入方法治疗良性胆道狭窄逐步普及，临床广泛应用 既往临床多沿用恶性胆管狭窄的治疗方式，置入金属支架以临时性解除梗阻、减轻黄疸，但后续出现支架胆泥淤积、再狭窄等问题…… 金属支架用于BBS的治疗，虽近期效果优于塑料支架，但后期由于组织增生将导致支架阻塞，且无法取出，给后续治疗带来困难 有学者尝试采用覆膜金属支架进行短期胆管内支撑，然后将支架取出，虽效果满意，但稳定性差，并发症问题（胆囊炎），远期疗效尚有待观察 Kahaleh M，et a1．Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures：a new paradigm? Gastrointest Endese,2008,67:446 自膨式覆膜金属支架治疗BBS，尚无循证医学证据 而金属支架一般用于胆道恶性狭窄的介入治疗已得到广泛共识 Gupta R, Reddy DN. Stent selection for both biliary and pancreatic strictures caused by chronic pancreatitis: multiple plastic stents or metallic stents? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Sep;18(5):636-9. BBS介入治疗 基本方法：球囊扩张成型术、引流管置入 途径：经“T”管或窦道、PTC 适应症 体质较差、无法耐受再手术者；外科或内镜治疗失败者；肝移植术后…… 禁忌症 极度衰竭者，严重凝血功能障碍者，合并妊娠者，顽固性腹水为相对禁忌症 病 例 分 享 Case1 男，40岁，间断上腹疼痛1月，院外超声提示胆总管结石；10年前胆囊结石行切除术 PTC显示胆总管结石，壶腹部狭窄，行球囊扩张及引流管置入 术后3天结石排出，3月后复查造影，胆道通畅