食管胃静脉曲张出血__培训课件.ppt

药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 主要措施： 药物治疗 推荐NSBB+EVL联合治疗作为二级预防 结合患者意愿及临床判断，选择NBSS或EVL单一治疗作为二级预防 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品 NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指证 患者不能耐受NSBB或伴有禁忌症是，应使用EVL单一治疗，以消除曲张静脉 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 每隔2~4周行EVL治疗，直至曲张静脉消除 成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行EVL，直至曲张静脉被消除 不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡 EVL最佳方案 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） TIPS 与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率，但死亡率两者无差别。 目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡。 介入治疗 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 介入治疗 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率60％～90％，临床有效率50％～80％。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 介入治疗 外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。 分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。 当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。 肝硬化Child B或C级患者，应考虑肝移植。 外科手术 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 预防再出血治疗原则 二级预防曲张静脉再次出血（第三步） 既往接受预防治疗 β受体阻滞剂 、EVL 既往用β受体阻滞剂 既往用EVL 加用EVL 加用β受体阻滞剂 再出血 TIPS或外科分流 EVL+β受体阻滞剂 再出血 肝移植 否 是 Child-Pugh A或B级 Child-Pugh C级 静脉曲张出血的年发生率为5%～15％， Baveno[地名] [意大利] 巴韦诺 INR中文称为国际标准化比值. INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。 经皮穿肝曲张血管栓塞术PTVE 胃肾旁路血管 食管胃静脉曲张的监测和防治 景德镇市第二医院消化内科 方年富 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张（伴红色征） 胃底静脉曲张 筛查与监测 食管静脉曲张与肝脏疾病的关系 食管胃静脉曲 张和出血患者 的自然病程 肝硬化门静脉高压的自然病程 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 ?曲张静脉的大小 ?内镜见红色征 ?肝功能损伤程度（用Child- Pugh分级) ?肝静脉压力梯度（HVPG） 40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％ 未治疗的患者6周内再出血率约为60％。 急性出血死亡的相关因素 ?不能控制出血 ?早期再出血 ?基础肝病严重程度 ?感染及其他系统性疾病 肝硬化门静脉高压的自然病程 筛查 无静脉曲张 有静脉曲张 重复：3年，如果肝功能 小的、没有红色征以及CPS A 失代偿，1年查一次 可考虑使用β受体抑制剂（NSBB） 服用NSBB的病人不必复查内镜； 未服者2年作一次胃镜（肝功 能失代偿则一年作一次） 胃食管曲张静脉防治 ①预防首次出