损伤性胆管狭窄的修复时机与方法__培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * 成功的胆肠吻合必须首先通过解剖肝门寻找到适合的胆管，这点对于既往多次胆道手术的患者尤其重要， Hepp–Couinaud提出的肝门解剖技术已经得到广泛的应用。吻合的胆管必须healthy、vascularized、unscarred。黄志强院士曾详细论述具体的吻合技术。包括胆肠端侧粘膜-粘膜吻合单层缝合、可吸收或单股缝线、注意肝管有“3 条”并不是2条以免遗漏 * Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct jnjuries * * 保留Oddi括约肌的术式包括胆管对端吻合术和补片修补术等，其中胆管对端吻合术只适用于胆管中段的局限性狭窄，同时要求胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远端胆管口径差异较小 。补片修补术适用于胆道损伤的即时修复和局限性胆管狭窄整形后的修复 * * 介入治疗对于胆道损伤初期处理胆漏、减轻狭窄后的梗阻性黄疸的效果获得肯定，然而对于狭窄本身的治疗尚存在很大争议。虽然部分学者通过支架支撑或者联合球囊扩张治疗胆管狭窄获得满意的效果，然而大部分学者均认为介入治疗由于其固有的缺陷目前难以替代手术治疗，这些缺陷包括支架闭塞、增加再次手术的难度、患者生存质量差，治疗时间长、满意率低于胆肠吻合术。如右图显示，支架植入后2年只有38%的支架保持开放。5年后只有4%的开放率，患者可能需要多次替换支架。因此目前的观念认为介入治疗只适合于存在明显手术禁忌症的患者。 * 肝移植术是治疗终末期肝病的最佳手术方式。一些复杂的胆管损伤，尤其是多次处理失败，最后合并继发性肝硬化或门静脉高压的患者可以选择肝移植手术。目前因医源性胆管损伤造成肝移植的病例全世界约20例。国内中国人民解放军总医院肝胆外科曾经对一例胆管损伤后继发终末期肝病的患者成功执行肝移植手术。 * * * 损伤性胆管狭窄的手术方式 充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部 在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合 去除吻合口胆管壁的瘢痕组织 避免广泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口良好血供 精准的胆管吻合技术： 胆肠粘膜对粘膜吻合 单层可吸收线缝合 无张力缝合 胆管空肠吻合术 Bismuth分型与胆肠吻合 Bismuth et al. 2001, World J Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud术式 2年无狭窄生存率95% 5年无狭窄生存率88% 损伤性胆管狭窄的手术方式 Murr et al. 2007, Arch Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 解剖肝门板和Ⅳ段基底部肝实质 切开左肝管及右肝管乃至二级分支 充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理 大口径肝管空肠吻合术 避免狭窄肝管的遗漏 高位胆管狭窄（Bismuth Ⅲ－Ⅴ）的重建 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud左肝管途径 Strasberg右侧肝管显露技术 肝中裂分离术 肝方叶切除术 肝圆韧带径路 肝内胆管的显露与分离 损伤性胆管狭窄的手术方式 Strasberg右肝管显露技术 Strasberg et al. 2001, J Gastrol Surg 损伤性胆管狭窄的手术方式 腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（Bismuth Ⅳ） 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 胆管中段的局限性狭窄 胆管壁及周围组织轻度瘢痕增生 近远端胆管口径差异较小 狭窄段切除后远近端对合无张力 保留Oddi括约肌的术式 - 胆管对端吻合术 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 保留Oddi括约肌的术式 - 自体带血管蒂的组织瓣修复 局限性轻度胆管狭窄整形后的修复 胃浆肌瓣（黄志强，1986） 脐静脉瓣（蔡景修，1983） 胆囊瓣 空肠浆肌瓣 损伤性胆管狭窄的手术方式 西南肝胆外科医院胆管损伤狭窄修复治疗的远期疗效 （N=145，1963-1996） 胆管空肠吻合120例，狭窄复发6例（5%） 胆管对端吻合5例，狭窄复发1例（20%） 胆管修补26例，狭窄复发5例（19%） 何振平等，1999，中华创伤杂志 损伤性胆管狭窄的手术方式 缺乏大宗病例报道和长期随访结果 其确切的治疗价值尚待进一步评估 需严格掌握手术适应证 自体带血管蒂的组织瓣修复 介入与内镜治疗 诊断胆管狭窄的部位和解剖变异 作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗 作为外科手术的辅助性治疗手段 确定性手术前控制胆漏和感染 手术后复发性胆管狭窄的治疗 治疗效果显著低于外科手术，患者生存质量差，治疗周期长 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 金属支架是任何具备可能再次手术机会患者的禁忌 损伤性胆管狭窄的手术方式