疼痛概论和疼痛治疗-20120917张琦-讲义__培训课件.ppt

重做 * 阿片类药物延迟胃排空，增加小肠和大肠蠕动时间，抑制肠液分泌和渗透。起作用机制主要在外周 * ‘ qn: once/ per night ‘ qd: once/ per day 阿片类增加输尿管和膀胱收缩的张力和幅度 * 在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如见到昆虫、猛兽等。有的内容具有恐怖性，患者常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。患者的定向力全部或部分丧失，多数患者表现自我定向力保存而周围环境定向力丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。 * 阿片类药物通过逐渐减少呼吸频率与潮气量来减少分钟通气量，主要效应在于降低了大脑髓质呼吸中枢对二氧化碳分压的反应性 * * 按阶梯给药是指：详见幻灯片。 首过效应：指某些药物首次通过肠壁或经门静脉进入肝脏时被其中的酶所代谢致使进入体循环药量减少的现象。首关效应决定于肠黏膜及肝脏的酶活性，因此是剂量依赖性的 * * 最后，我们对指南进行一下总结。 首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。 其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。 第三，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。 第四，有针对性的综合治疗是关键。 * * * 那么，今天我们重点介绍的NCCN成人癌痛指南，它与WHO三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。 * * * * * * * * 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。 24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。 * * 1持续时间较短一般指肠外应用的阿片类药物（除外有一定波动范围的控释剂），持续时间较长一般指口服阿片类药物。 2目前有经皮的持续给药系统（见PAIN-E 3-3的说明）和可用于爆发痛的口含片。 3等效剂量还未确认。临床经验提示，该药作用温和、可作为起始治疗的阿片类药物，但有效剂量可能差异较大。经常和乙酰水杨酸或对乙酰氨基酚联合使用，剂量为325~750　mg。用药时需监测乙酰水杨酸和对乙酰氨基酚使用的安全范围。所列出的剂量仅指的是阿片类药物的剂量。 4半衰期长，2~5天后注意观察药物的蓄积和副作用。开始时可能需要每4小时口服一次，达稳态后（1~2周）改为每6~8小时一次。 5口服美沙酮的等效剂量换算比不固定。建议不熟悉美沙酮用药的医生咨询疼痛医师或姑息治疗师该药的用法。 6列出的转换系数适用于长期给药时。肾功能衰竭的患者因为容易引起吗啡-6-葡萄糖苷酸代谢物积聚，应避免使用吗啡。 7具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用。用于治疗轻中度疼痛。为避免发生中枢神经系统毒性，推荐剂量是100　mg，一天4次（最大日剂量400　mg）。即使在最大剂量（100　mg， 每天4次）下，曲马多的止痛效能仍低于其他阿片类药物如吗啡。 * * 牵涉性痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域内产生感觉过敏或痛觉。临床上将内脏患病时体表发生感觉过敏以及骨骼肌反射性僵硬和血管运动、汗腺分泌等障碍的部位成为海德带，该带有助于内脏疾病的定位诊断。心绞痛时，常在胸前区及左臂内侧皮肤感到疼痛，肝胆疾患时，常在右肩部感到疼痛。发生机制：发生牵涉痛的体表部位与病变器官往往受同一节段脊神经的支配，体表部位和病变器官的感觉神经进入同一脊髓节段，并在后角内密切联系。因此，从患者内脏传来的冲动可以扩散或影响到邻近的躯体感受神经元，从而产生牵涉痛。 * 牵涉性痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域内产生感觉过敏或痛觉。临床上将内脏患病时体表发生感觉过敏以及骨骼肌反射性僵硬和血管运动、汗腺分泌等障碍的部位成为海德带，该带有助于内脏疾病的定位诊断。心绞痛时，常在胸前区及左臂内侧皮肤感到疼痛，肝胆疾患时，常在右肩部感到疼痛。发生机制：发生牵涉痛的体表部位与病变器官往往受同一节段脊神经的支配，体表部位和病变器官的感觉神经进入同一脊髓节段，并在后角内密切联系。因此，从患者内脏传来的冲动可以扩散或影响到邻近的躯体感受神经元，从而产生牵涉痛。 * 中国慢性非癌痛流行病学资料 中国六城市的慢性疾病调查 一个月内到医院就诊的病人：136,448 * 4.1 下腰痛 在美国，大约60%到80%的人至少有过一次急性下腰痛发作 下腰痛是丧失劳动力和残疾的主要原因 * 脊柱的解剖学结构 * 颈椎7 胸椎12 腰椎5 骶椎5 尾椎4 腰骶区 椎体 棘突 椎间盘 脊柱侧位图 下腰痛的病因 脊柱先天异常 外伤 肌肉和韧带损伤 椎骨骨折 椎间盘突出 关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 类风