消化系统肿瘤的姑息治疗__培训课件.pptx

消化系统肿瘤的姑息治疗姑息治疗姑息治疗的定义通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦目的是提高生活质量可以在疾病的早期与抗肿瘤治疗同时进行 姑息治疗的地位变化过去抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡现在抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡将来抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡目 录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻目 录一、癌痛二、营养治疗三、恶性腹水四、骨转移五、肠梗阻 Pain the 5th vital signs 体温 脉搏 呼吸 血压疼痛 疼痛与四大生命体征之主要区别在于其主观性 这决定了评估和监测手段的主观性概 述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛癌痛治疗是肿瘤姑息治疗最重要的组成部分癌痛机制及分类部位分类内脏性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛时间分类急性疼痛（短期存在少于2个月）慢性疼痛（持续3个月或以上） 癌痛的原因(癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移)癌症本身引起躯体因素78.2%手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病癌痛的原因癌症治疗相关8.2%与癌症有关(衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等)6.0%社会心理因素与癌症无关(骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)7.2%恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一 癌痛控制不理想的两大问题：评估不足！剂量不足！《癌症疼痛治疗原理与实践》Winston C.V.Parris《临床癌症疼痛治疗学》对上海市76家医院医生的调查显示：疼痛评估原则评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态 疼痛评估关注点疼痛的部位和范围疼痛的性质和持续时间疼痛的程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响既往止痛治疗情况 癌痛程度－常用评估方法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10重度轻度 NRS评估方法疼痛影响睡眠无法入睡剧痛无痛中度 7岁以下儿童或认知障碍的成年人中度轻度重度2315WHO三阶梯止痛原则个体化给药按阶梯给药4口服给药注意具体细节按时给药口服给药是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受，病人顺应性好稳定的血药浓度与静脉注射同样有效医生更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解按阶梯给药 慎用NSAID弱化第二阶梯药物疼痛消失重度强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物中度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度 非阿片类药物±辅助药物疼痛临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松- 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁- 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平等一阶梯NSAIDs镇痛剂量的天花板效应 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mg低剂量强阿片可用于任何阶梯传统：弱阿片(如可待因\曲马多和二氢可待因)+非阿