硝酸酯类药物中国专家共识__培训课件.ppt

* 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因 巯基耗竭 鸟苷酸环化酶敏感性下降 神经内分泌异常激活 氧自由基的增加破坏NO的生成 ①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜 间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等 解决硝酸酯耐药性的对策 停药的反跳现象--- 停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。 反跳现象 * 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 一、硝酸酯的药理学特性 二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议 三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法 安全培训知识 四、硝酸酯的不良反应 五、硝酸酯的禁忌证 * 硝酸酯的禁忌证 肥厚性梗阻型心肌病 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等) 心脏压塞或缩窄性心包 限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗死 对硝酸酯过敏 收缩压90 mm Hg的严重低血 压 颅内压增高 * 循环低灌注状态 心室率50次/min，或1 10次/min 青光眼 肺心病合并动脉低氧血症 重度贫血 慎 用 * 尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况 只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 总 结 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。 * 1998三位美国科学家 * 成都市第五人民医院内三科 * 成都市第五人民医院内三科 硝酸酯是一种原药或前体药，进入血管平滑肌细胞（VSMCs）内于浆膜部位或经细胞外途径历一系列的脱硝基代谢过程，最终转化为一氧化氮（NO）。 * 硝酸盐小剂量时扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，降低心室舒张末期压力和容量，进而减少心脏做功； 大剂量时还可以扩张小动脉，减低外周血管阻力，降低后负荷，随之降低室壁肌张力和氧耗，恢复心脏的氧供需平衡。 硝酸盐能明显扩张较大的心外膜血管及狭窄的冠脉和侧支血管，使血流再分配，增加缺血冠脉血流； 而且由于硝酸盐可以降低左室舒张末压，舒张心外膜血管及侧支血管，进而使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，恢复心脏氧的供需平衡。 * 硝酸盐小剂量时扩张静脉，大剂量时还可以扩张小动脉，具体的血液动力学效应是什么呢？ 小：作用于静脉或容量血管的扩血管作用最大，增加剂量并未见剂量依赖性的静脉扩张作用的增加；增加剂量可见剂量依赖性的动脉扩张作用的增加，中等剂量可以达到最大效应 中：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管： 二硝酸异山梨酯（ISDN）- 消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（ISMN） - 依姆多、 鲁南欣康、异乐啶 * 成都市第五人民医院内三科 * ISDN在体内通过脱去一个硝基代谢为2-单硝酸异山梨酯（IS-2-MN）和5-单硝酸异山梨酯（IS-5-MN）。ISDN本身通过脱硝基就可以产生血液动力学活性，而其两个代谢产物（IS-2-MN，IS-5-MN）也都有活性，其中IS-5-MN就是我们ELANTAN的活性成分。 * * 成都市第五人民医院内三科 * 成都市第五人民医院内三科 * 4/硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。 * 成都市第五人民医院内三科 EuroIntervention. 2010 Aug;6(3):350-5. doi: 10.4244/EIJV6I3A58. Favourable effect of statin therapy on early survival benefit at the time of percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction and shock. Garot P, Bendaoud N, Lefèvre T, Morice MC. Institut Cardiovasculaire Paris Sud, Quincy and Massy, France. p.garot@ Abstract AIMS: Long-term administration of statin therapy has been shown to r