小卒中大麻烦—关于脑小血管病解决之道的思考__培训课件.ppt

小卒中的根本病因是微小血管病变， 不知如何解决 麻烦四 小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。 在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处， 但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失 脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞 Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529. 微小血管和微小血管病变 脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍 小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄 脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成 导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化 微小血管占脑血管的绝大部分 Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179 Neurosurgery, 43(4),?October 1998,?877-878 鼠的脑皮质血管模型 微血管扫描电子显微照片 脑血管铸形图 纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病 The Honolulu Asia Aging Study[J].Neurology,1999,53:337-343. 小血管病（50%） 大血管病（23%） 混合性病变（16%） 其他（11%） 小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因 脑微小血管病变导致缺血性脑损害的病理机制 脑小血管病有两种主要机制导致缺血性脑损害 两种途径的终末期对应腔隙状态和Binswanger综合征 腔隙状态 Binswanger综合征 Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869. 腔隙状态 1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态” 腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显丢失 腔隙状态导致的认知功能损害/痴呆 腔隙状态机制下单一动脉阻塞导致散在的腔隙性梗死，皮层下灰质和白质易受损 腔隙性梗死病灶75%位于额叶-皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆 额叶白质（35%） 壳核（16%） 丘脑（8%） 尾状核（8%） 桥脑（9%） Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869. 其他（25%） 额叶-皮层下环路部位 （75%） Binswanger综合征导致的认知功能损害/痴呆 Binswanger综合征机制下，狭窄和低灌注同时影响多支血管，两个或者多个 动脉边缘带缺血，脑室旁和深部白质最易受损，不仅破坏额叶-皮层下环路， 也破坏对认知和情绪有重要作用的传导束，导致认知损害甚至痴呆 Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869. 深部白质损伤 Binswanger综合征下脑白质病变 对现行药物的讨论与展望 目前神经科常用的口服药物 类型 药物名称 作用机理 神经保护剂 奥拉西坦（健朗星） 促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用 奥拉西坦（欧来宁） 促进脑代谢，透过血脑屏障对特异中枢神经道路有刺激作用 丁苯酞（恩必普） 降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸释放，抑制钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性 尼麦角林 （尼麦角林片） 促进神经递质多巴胺的转换而增加神经的传导，加强脑部蛋白质的合成，改善脑功能 美金刚（易倍申） 阻断谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损伤 胆碱酯酶抑制剂（双益平） 真性ChE具有选择性抑制作用，易通过血脑屏障 甲磺酸阿米三嗪萝巴新片（都可喜） 增加动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和，提高脑组织代谢 艾地苯醌片 （金博瑞） 激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢 中成药 银杏叶提取物 清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注损伤，增加心脏细胞对缺氧的耐受能力，改善血液流变学，增加全血的可塑性 钙拮抗剂 尼莫地平（尼膜同） 选择性扩张脑血管抑制钙超载，具有潜在抗动脉粥样硬化的血管保护作用 盐酸氟桂利嗪 （西比灵） 防止细胞内钙超载造成的损伤，不影响正常钙离子跨膜转运，对心脏收缩和传导无影响 应用尼莫地平之前的血管直径 [mm] Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 [1982] 增加血管直径(%) 脑动脉小分支 脑动脉大分支 脑动脉主干或颈内动脉 直径：3-5mm 直径：1-3mm 直径：0.5-1.5mm 最大扩张1.4倍 尼莫地平能够扩张各种脑动脉，尤以脑动脉小分支为著 尼莫地平扩张脑微血管作用更明显 16例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观 察静脉输注尼莫地平1μg/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况 Stroke 1983;14;21