临床血液学检验期末复习 (MPN、MDS、MM等).doc

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。 本组疾病中典型的4种，除了慢粒还包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维化等。 一、原发性血小板增多症（ET） 是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以血小板数持续增多，血栓形成和/或出血为特征。 【临床表现】 本病好发于50岁以上，多缓慢起病，部分病人发病时无症状，偶尔因发现血小板增多或脾大或手术后出血不止而确诊。多数病人有出血或血栓形成。出血以胃肠道、鼻出血较常见，皮肤、粘膜出血少见。血栓栓塞以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主。脾大见于多数病例，一般为轻到中度肿大，少数病人有肝肿大。? 【检验】 （1）血象：血小板计数多在（1000～3000）×10^9/L。MPV增大，血小板比积明显增加。可见巨大型、小型及不规则血小板，常自发聚集成堆。可见巨核细胞碎片。白细胞计数多在（10～30）×10^9/L，偶可达（40～50）×10^9/L。分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。 （2）骨髓象：有核细胞增生明显活跃，巨核细胞系统增生尤为突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，部分病例可见到小巨核细胞。巨核细胞形态异常，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，血小板生成增多。红细胞和粒细胞系统亦明显增生。 （3）血小板功能检查：多数患者主要表现为对二磷酸腺苷、肾上腺素诱发的血小板聚集功能减低，部分患者又有自发性血小板聚集性增高的现象。 【诊断】 WHO的ET诊断标准： 阳性标准：（1）血小板持续性600×10^9/L； （2）骨髓活检主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。 排除性标准：（1）无PV的表现，红细胞容量正常或男性Hb18.5g/dl，女性16.5g/dl，骨髓有可染铁，血清铁蛋白正常，或MCV正常。如前者不符合，补充铁剂使红细胞容量或Hb达到PV程度的铁实验失败；（2）无CML的证据。无Ph染色体及BCR/ABL融合基因的证据； （3）无原发性骨髓纤维化的证据。无胶原纤维增生，网状纤维轻微增生或缺乏；（4）无骨髓增生异常综合征的证据。无5q-、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)。无明显的粒系发育异常，小巨核细胞即使有也很少；（5）无血小板反应性增多的证据。无潜在的炎症或感染、潜在的肿瘤，此前未切脾。 进展：1、WHO 已经将血小板持续性600×10^9/L的标准降为血小板持续性450×10^9/L； 2、JAK2V617F基因突变检测有利于MPN诊断 二、原发性骨髓纤维化（PMF） 是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性疾病，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。其缺陷在多能干细胞。纤维组织并非肿瘤性增生，成纤维细胞的异常增殖是对造血细胞克隆性增生的反应。 【临床表现】 多见于中老年人，起病缓慢，开始多无症状，有时在偶然发现血象异常或脾肿大后得到提示。 巨脾是本病的一大特征，质多坚硬。脾大可引起的压迫症状。 贫血、体重常减轻，骨骼疼痛、感染、发热、紫癜也常见。 本病晚期出现严重贫血和出血。中数存活时间3-7年，死亡的常见原因有感染，出血，心衰，脑血管意外，肾衰等。? 约5%-20%的患者转化为急性白血病，包括AML的各种亚型和ALL，常引起迅速死亡。 【检验】 （1）血象：贫血，外周血可见幼稚粒细胞和/或有核红细胞，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴样红细胞。约1/3病例血小板增多，晚期减少，形态可有异常，巨型血小板甚为常见，有时可见巨核细胞碎片。 （2）骨髓象：常见“干抽”。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，但有时也可见增生象。 （3）骨髓病理检验 早期（全血细胞增生期），造血细胞占70%以上，红系、粒系及巨核系均显著增多，脂肪空泡消失，可见网状细胞增生，网状纤维增厚； 中期（骨髓萎缩和纤维化期），可见大量嗜银纤维和胶原纤维增生，呈束状排列或网状排列，窦状腔内可见活动性造血灶。 晚期（骨髓纤维化和骨质硬化期），无造血细胞，骨髓腔变狭窄，骨小梁增多，扭曲，松质骨表面有新骨形成，骨髓造血功能丧失。 （4）细胞遗传学：无特异性染色体异常。初诊时半数患者有克隆性染色体异常，最常见的是13（q13q21）片段缺失和20q片段的缺失。无Ph染色体。成纤维细胞无染色体异常。有染色体异常者预后较差。 【诊断】 （1）脾明显肿大； （2）外周血象出现幼稚