PBL教案..docx

浙江省康复护理专科护士培训班PBL系列课程之教师版“腰椎间盘突出”教案来源：康复护理专科护士第三组编写者：曹芊、计凤梅、张蒙梦2016年7月31日本教案是腰椎间盘突出的案例。系一位30岁的男性患者因反复腰痛伴左下肢放射痛7月，加重1周来康复科门诊就诊。病人自7月前左下肢抬腿后出现腰疼，并向左臀部，左大腿后侧，左小腿后外侧放射，翻身、弯腰、咳嗽、打喷嚏时加重，症状反复发作，曾经在外院反复多次门诊治疗。1周前患者饮酒后上述症状再发，疼痛加剧，不能行走、坐立，日常生活活动能力明显受限而住院治疗，入院后于止痛、腰椎牵引、针刺等康复综合治疗好转后出院。关键词：腰痛 左下肢放射痛 反复发作 饮酒后 活动受限 腰椎间盘突出学习目标基础医学部分脊柱的分段结构腰椎的大体解剖结构腰椎间盘突出的病理生理及分型腰椎对应的神经支配区域腰椎牵引的作用机理临床医学部分腰椎间盘突出的定义腰椎间盘突出的病因及诱发因素腰椎间盘突出的主要功能障碍腰椎间盘突出的诊断要点腰椎间盘突出的治疗原则腰椎间盘突出的康复护理措施腰椎牵引的原则人文医学讨论腰椎间盘突出目前在我国的发病率，讨论在我国目前的卫生体制及社会环境下更有效地降低腰椎间盘疾病的发病率。讨论如何与腰椎间盘疼痛、活动受限的年轻患者沟通及健康教育适用本科护理专业四年级课程使用。第一幕患者 男性 30岁，因反复腰痛伴左下肢放射痛7月，加重一周入住康复科。婚姻状况：已婚 民族：汉族 籍贯：椒江 职业：公司职员讨论问题上述病史包含哪些信息？可能哪些疾病导致了病人的这些症状？根据上述资料病人可能存在哪些护理问题及对应的护理措施？如果要进一步的作出判断，还需要了解病人的哪些信息？、参考要点腰痛：是以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病症，可向臀部或下肢放射，多发生于起床或弯腰时。腰椎间盘突出：是由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合症，在不同的年龄均可发病，主要表现为腰痛，坐骨神经痛，腰部活动受限，脊柱侧凸，压痛和骶棘肌痉挛，感觉异常，肌力下降，反射异常，直腿抬高试验及加强试验阳性。诱发因素：腹压增高，腰姿不当，突然负重，腰部外伤和某些职业因素。强直性脊柱炎：直性脊柱炎在医学上是一种慢性的迁延性疾病，特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。急性腰扭伤： 急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。可表现于腰肌痉挛，可出现暂时性脊柱侧弯，由于腰部、臀部肌肉痉挛反映，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状，疼痛的反映，可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状，无运动神经功能障碍。腰腰臀部肌肉、筋膜炎：主要表现于腰臀部疼痛，并可出现向下肢放散的牵涉性疼痛。触诊时痛点在筋膜、肌肉组织，并有肌纤维组织炎症的捻发感。腰椎外观无侧弯畸形。梨状肌综合症： 梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。 鉴别要点：①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。退行性变腰椎骨关节病： 以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。 腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。第三腰椎横突综合症：为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。腰椎管狭窄症：①中央型椎管狭