《护士姿态说课课件.ppt

护理病历书写 仙居人民医院 郑秀萍 2010.4.29 主要内容 卫生部工作思路 2010年1月27-28日，全国护理工作会议在南京召开 马晓伟副部长作重要讲话 近期护理工作总体要求： 服务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意程度。 重要文件 示范工程活动 工作目标 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 护理记录的作用 护理病人的连续性： 使每位护士了解患者病情变化，确保病人得到持续性的护理。 提示观察及工作重点： 使护理工作更有针对性。 法律的证明文件：明确责任。 研究： 通过客观记录内容收集临床资料。 教育： 供新进护理人员参与学习。 书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 记 录 者：护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录 病情记录内容 主诉： 患者或家属主诉：不适、感觉、想法 如：主诉下腹痛 我很疲倦 不想输液等 病情记录内容 内容：护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象及其他重要检测数据。 如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、 Hb：8g/L 病情记录内容 护理措施：所给予的治疗、护理措施、健康教育主要内容。 护理效果：患者的主观表述和护士观察到的客观变化。 如：翻身、右侧卧位、皮肤完好无破损； 雾化吸入后咳出痰液约30ml，较稀薄 首 次 记 录 内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容，以及需要向下班交代的主要事项等。 术 前 拟行手术名称 病情 心理状态 健康教育内容 术前特殊用药、特殊病情变化 术后记录 病人返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 伤口敷料 术后体位 引流情况 术后主要医嘱及执行情况 一般患者护理记录单 患者的生命体征变化 病情变化 异常化验结果 辅助检查和相应治疗 护理措施 护理效果等 体温单填写说明 卫生部明确规定医嘱由医师书写 国家卫生部发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 ?明确规定“医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写”。 同时，有以下完善和变化： 删除大量一般护理记录。　　在2002年版的规定中，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 　　新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 病历书写规范 　　(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 病历书写规范 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观