碳青酶烯暴露精选.ppt

碳青霉烯暴露概述 碳青霉烯策略性使用、保护性使用 经验性初始治疗需要关注的问题 治疗无效后经验性替换、治疗无效的目标治疗 治疗有效的经验性策略轮换、治疗有效的目标治疗 碳青霉烯暴露后的耐药状态（碳青霉烯类治疗感染控制不佳） 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌：少见， 警惕KPC（产耐碳青霉烯酶的肠杆菌）、NDM-1（产1型新德里金属?-内酰胺酶） 非发酵菌增多：常见碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌 真菌 MRSA、VRE 舒普深3.0 Q8H，增加临床疗效 较好的药物经济学 对CRAB、CRE、CRPA筛选压力小 头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌 舒巴坦对不动杆菌的高亲和力 对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性 头孢哌酮舒巴坦应对不动杆菌 CMI 2008 Jan;14 Suppl 1:185-8. 嗜麦芽窄食单胞菌的药敏数据 2010年CHINET数据除对下表中所列药物进行监测外，其他药物如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶，以及碳青霉烯类药物均无数据。 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年） 2010年CHINET非发酵菌耐药率比较 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年） 根据微生物学结果、结合药敏选择药物 对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌 目标治疗选药的依据 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 产ESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 重症患者混合感染的最佳选择 头孢哌酮/舒巴坦在目标治疗的地位 碳青霉烯暴露的定义 影响，包括医院生态、个体生态 碳青霉烯策略性使用、保护性使用 经验性初始治疗需要关注的问题 治疗无效后经验性替换、治疗无效的目标治疗 治疗有效的经验性策略轮换、治疗有效的目标治疗 肠杆菌科：很少碳青霉烯耐药 碳青霉烯敏感的铜绿假单胞菌 碳青霉烯敏感的不动杆菌 碳青霉烯治疗有效的可能致病菌 减少碳青霉烯长期使用对医院生态、个体生态的影响 较少碳青霉烯压力下耐药菌的筛选 药物经济学 为什么治疗有效需要替换？ 初始经验性治疗：充分评估致病菌、耐药性，策略性使用碳青霉烯，选择药物强调个体化 治疗无效后经验性替换：充分了解当地耐药监测结果，注意碳青霉烯耐药非发酵菌在临床的快速增加 治疗有效的经验性策略轮换：强调对碳青霉烯的保护、减少碳青霉烯暴露带来的耐药菌筛选压力 碳青霉烯策略性使用的思考 T-SPOT.TB(结核感染T细胞斑点试验) * ICU病房的患者用美罗培南和亚胺培南/西司他丁单药经验性治疗严重感染后发生了二重感染，二重感染的致病菌和定植病原菌有G-菌、G+菌和真菌，G-菌主要为非发酵菌的嗜麦芽窄食单胞菌及铜绿假单胞菌，G+菌主要为表皮葡萄球菌及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；真菌主要为念珠菌。 * 三篇文献的研究结果均显示：碳青霉烯类的使用是导致铜绿假单胞菌耐药的独立或主要风险因子。 * 单一因素分析显示：与对照组相比，之前使用过碳青霉烯和喹诺酮类药物是发生嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的风险因子（P=0.006）。 * 当碳青霉烯初始治疗无效时，除考虑G+，真菌感染，还要重视非发酵菌感染，选用药物中需包括对非发酵菌敏感的药物。 新德里金属蛋白酶-1(NDM-1，KPC：肺克KPC：产耐碳青霉烯酶的肠杆菌 金属酶：产1型新德里金属?-内酰胺酶（NDM-1） * * * 2010年CHINET的嗜麦芽窄食单胞菌耐药监测，该数据只列出头胞哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素等四种药物，其他如头孢吡肟、头孢他啶等都不在监测范围内。 根据以往的数据，【华西医院 陶传敏，陈文昭，王军等。嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性分析。中国抗感染化疗杂志。2005；5（2）:111-113】这几种药物的耐药率较高。耐药率：头孢他啶74.8%，头孢吡肟46.6%，哌拉西林他唑巴坦54.4%。 此外，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯天然耐药。 2010年的CHINET数据,非发酵菌对头胞哌酮舒巴坦的耐药率最低，23.5%，其次是阿米卡星38.1%，对其余的抗菌药物（如头孢吡肟、碳青霉烯）耐药率均高于40%。 * 碳青霉烯暴露后的抗生素选择策略 2014年8月 * 碳青霉烯暴露概述 碳青霉烯策略性使用、保护性使用 经验性初始治疗需要关注的问题 治疗无效后经验性替换、治疗无效的目标治疗 治疗有效的经验性策略轮换、治疗有效的目标治疗 碳青霉烯暴露概述 碳青霉烯策略性使用、保护性使用 经验性初始治疗需要关注的问题 治疗无效后经验性替换、治疗无效的目标治疗