神经外科麻醉精选.ppt

几乎所有的挥发性吸入麻醉药都会增加脑血流导致颅内压增高，在常用的吸入麻醉药中，其扩张脑血管的效能依次为氟烷〉氨氟醚〉异氟烷。地氟烷和七氟烷与异氟烷相近，因此如果要使用吸入麻醉药，应选用异氟烷或地氟烷或七氟烷。 颅内压较高的病人硬脑膜张力较大，血压较高，此时机体对各种降低颅内压及血压的药物无明显效果，不可为此而加大用量，否则，当打开脑膜后，血压会显著性下降。术中应加强有创血压、CVP的检测，开放足够的通路，动态的了解内环境变化。保持术中Hct在30%左右，纠正酸中毒和电解质紊乱。同时可适当应用血管活性药物，维持脑灌注压处于正常范围，应注意防止ICP增高引起的交感神经兴奋掩盖血容量不足。 四，术后监测及处理：急诊颅脑手术后，除非病人在术前意识情况就正常（如颅骨骨折复位），或者手术能迅速改变病人的意识状态（如颅内血肿的清除），多数病人都不清醒或不能拔管。在颅脑损伤的病人从手术室向术后苏醒室转运途中，应维持良好的通气、氧和脑灌注。在术后苏醒室，要及时观察病人的病情变化。对合并吞咽困难，声带麻痹的病人，应警惕术后窒息。可根据需要给与镇静、镇痛或肌松药物来维持一定的麻醉程度以防止颅内压的急剧变化。对呼吸障碍的病人应给予呼吸支持。维持良好的循环状态。适度的使用脱水药物和激素。 五，术中并发症 主要的术中并发症包括大出血 、凝血机制紊乱、难以控制的肿胀、以及减压以后突然出现的低血压。 1，出血： 动脉性出血常常继发于骨折， 而静脉性出血则是外伤开颅最常见出血原因。这种静脉出血往往是弥漫性的、难以控制，由于颅内压增高而伴有颅内静脉压增高。最好的止血方法是降低颅内压。静脉性出血还可继发于静脉梗阻，因此，应保证颈内静脉不会因衣领或过度旋颈而发生梗阻。 另外，常常为行脑保护而施行低温，以降低脑局部代谢。但研究表明即使轻度低温也可干扰正常的凝血功能。因此，实施低温脑保护时应权衡利弊。对低温出血的病人，应恢复正常体温. 凝血机制障碍--检查凝血功能,必要时输入血小板和新鲜冰冻血浆。 2，严重的脑肿胀：颅内手术时，颅内高压可引起脑组织膨出，当骨瓣去除后可见硬脑膜膨隆及紧张。术中脑压板对脑组织长时间压迫或病人的体位不当，气道梗阻，缺氧及CO2蓄积，输液逾量，麻醉药物含肌松药的不良反应或颅内出血等均可造成脑水肿、脑肿胀、颅内压突然增加而出现急性脑膨出，造成手术困难。此时应针对病因，采取有效措施，妥善处理。 ①，调整体位，以利静脉回流； ②，监测PaCO2，纠正CO2潴留； ③，改变麻醉用药，多用静脉麻醉药； ④，使用硫喷妥钠； ⑤，使用非去极化肌松药； ⑥，适量应用利尿药物； ⑦，使用类固醇药物； ⑧，采取有效措施恢复脑顺应性，维持正常的血脑屏障功能 ⑨，必要时行脑脊液引流。 3，突然低血压： 全身性血管加压反应：当脑血管的自动调节功能丧失后，为了保持需要的脑血流量，机体通过自主神经系统的反射作用，使全身周围血管收缩，血压升高，心搏出量增加，以提高脑灌注压，同时伴有呼吸节律减慢，呼吸深度增加。这种以升高动脉压，并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼吸节律减慢加深的三联反应，即称为全身性血管加压反应或库欣(Cushing)三主征。多见于急性颅脑损伤或急性颅内压增高患者 , 当手术突然减张后、颅内压下降造成的严重低血压，应考虑给这类病人适当的血管活性药物的支持。在减压前建立静脉通路，给予适量液体复苏。 颅内血管性疾病的麻醉与并发症的防治对策 颅内血管性疾病通常分为出血性和缺血性两大类，前者主要为高血压性脑出血、颅内动脉瘤和动静脉畸形，后者主要有脑血栓形成、脑动脉狭窄等。外科治疗颅内血管性疾病时麻醉处理的目的是：有利于病人的恢复和手术的进行，将使异常出血、脑缺血、神经功能丧失以及相关系统性疾病发病率将到最低程度。 一，麻醉前用药：麻醉前用药的目的是消除病人的紧张情绪及由其引起的血压升高，防止动脉血管瘤破裂。但应避免抑制呼吸及颅内压升高。 二，麻醉监测：基本监测包括心电图、无创或有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、尿量，必要时监测中心静脉压，为了能够在术中动脉瘤意外破裂后快速输液及指导输液 三，麻醉诱导：麻醉诱导期的关键问题是预防气管内插管引起的血压升高、心率增快、心率失常等心血管副反应，防止动脉瘤破裂。力争整个过程平稳快捷。必要时加用艾司洛尔20～30mg和尼卡地平1mg，防止血压升高和心率增快。插管困难时果断采用纤维光导喉镜辅助插管。 四，麻醉维持：可以采用静脉、吸入或静吸复合麻醉，均应维持一定的麻醉深度。术中控制呼吸，适当过度通气，维持呼气末二氧化碳于30～35mmHg。适当的控制性降压可降低动脉张力，有利于手术操作，降低动脉瘤破裂机会。一般控制平均动脉压在不低于55～65mmHg。 五，气管拔管 要特别预防血压升高，常用的方法为拔管前静注