病历书写规范_图文.pptVIP

农永芬 广南县妇幼保健院 病历书写规范 医院病历质量标准：医院合格病历率应达90%，其中甲级病历率应达80%。 病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分为合格病历（其中≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级病历）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病历）。 病历质量评估操作程序 : （一）首先由病历质量评估专家对该份病历的内涵进行初评，根据所患疾病在诊疗方面的要点是否符合规范进行评估，对照评估标准，找出是否有单项否决或单项扣10分的项目，经筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一或单项扣10分项目达3项者，为不合格病案（丙级病案），不再进行病案质量评分。 （二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。 （三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分 首页填写要求： 1.填写必须完整、准确、及时，不能缺项。首页中的“□”、“＿”、处需填写适当内容或数字，没有可填写内容或数字的，填写“无”或“0”； 2、自然空项的划“-”。 3、按要求填写首页附页。 入院记录： 时限：入院24小时内。 1、主诉： （1）体现症状特点+（部位）+时间； （2）能导出第一诊断； （3）应简明扼要，不能超过20个字。 2、 现病史（七个内容）： ⑴起病情况（含发病的可能原因或诱因）；⑵主要症状及其特点；⑶伴随症状；⑷可供鉴别诊断的阴性症状；⑸病情发生、发展演变的经过；⑹诊疗经过；⑺一般情况：包括发病后的精神、食欲、大小便、睡眠、体重变化等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，其他不需治疗的疾病写入既往史。经本院“急诊”入住，需有急诊诊疗重要内容简述。 3、既往史、个人史、月经婚育史、家族史齐全（遗传疾病病史询问不得少于三代家庭成员，家族中有死亡者，需描述死因；需记录父母情况）。 4、 体格检查项目齐全，填写完整、正确，不能空项。心界需填表，肝脾大需用图示。肿瘤或需鉴别者要查相关区域淋巴结。重要阳性体征及可供鉴别的阴性体征无遗漏。 5、专科检查全面正确，应有鉴别诊断体征记录。 6、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 7、初步诊断：须完整、规范,主次分明，符合ICD-10编码诊断规范或诊断学要求，不得漏诊有依据的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断不少于2个。 主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 诊断顺序的基本原则是: (1)主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 (2)严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 (3)本科疾病在前,他科疾病在后。 (4)对于一个复杂的疾病诊断的填写,包括病因，部位，病理及病理生理诊断。 (5)手术操作名称的完整性： 部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的 首次病程记录： 时限：患者入院8小时内完成。 内容：包括病例特点（将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强）、拟诊讨论{应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，写出初步诊断，阐述诊断依据及鉴别诊断（至少2个），必要时对治疗中的难点进行分析讨论}、诊疗计划（针对病情制定具体明确的诊疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路）等。 日常病程记录要求：对病危患者病情变化随时记录，每天至少一次,医师下班、交接班时需有记录；时间具体到分;对病重患者至少1天记录一次;对病情稳定的患者至少3天记录一次；要及时记录病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理情况。要完善病情告知记录。要有出院前一天或当天的病程记录,包括患者病情转归及上级医师是否同意出院的意见。 上级医师查房记录：科主任、主治医查房为上级医师查房，科主任或副主任以上医师查房为主任查房。病情稳定的首次主治医师查房记录、首次主任查房记录分别于患者入院48小时、72小时内完成，病情危重者应于入院2小时、4小时内有首次主治医师、首次主任（含科主任或副主任以上医师）指导抢救的记录。日常查房记录要求:病危者每天、病重至少2天内有上级医师查房；每周至少两次主治医师、一次主任查房记录。