颅脑损伤病人的护理_图文.pptVIP

瞳孔观察 3、脑干损伤： 　　双瞳孔时大时小，变化不定， 对光反射消失，伴有眼球运动障 碍（眼球分离、同向凝视）。桥 脑损伤为双侧瞳孔针尖样。 　4、临终表现： 　双侧瞳散大，对光反射消失、 眼球固定伴深昏迷或去大脑强直。 　　　但注意排除药物的影响，如阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析 瞳孔观察 注意事项： 有颅内损伤急性期应每隔5-10min观察瞳孔变化，以便观察及时发现病人病情变化。 颅内高压：二慢一高和瞳孔散大。 两侧瞳孔散大固定、对光反射消失多见于临终状态，大多表示病情危重。 生命体征的观察 血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢形成二慢一高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性改变。 延脊损伤呼吸循环功能衰竭出现比较早。表现呼吸节律不规整，潮式呼吸或呼吸停止及血压下降等。 晚期失代偿时也可出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终呼吸、心跳停止。 下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热， 受伤后数日才出现的高热常提示有继发感染。 生命体征观察注意事项 　　观察生命体征时为了避免病人躁动对生命体征的影响，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 脑脊液漏的观察 脑脊液漏是颅底骨折特有的症状和体征， 前颅窝的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼； 中颅窝的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科手术处理。 肢体活动的观察　 1、无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪和瘫痪程度等。 2、原发性损伤：为伤后立即偏瘫或原发瘫痪随即加重 3、继发性脑损伤：偏瘫伴有意识障碍呈进行性加重。 4、小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚出现对侧肢体瘫痪，但有时脑干被推向对侧，对大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。 注意警惕：患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡提示病情加重。 肌力的分级法 0级：完全瘫痪 1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动 2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移 3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足 5级：正常肌力 颅内高压的危害 1、脑损伤后由于出血，水肿等导致颅内压急剧增高，导致脑灌注压下降，进一步造成继发性脑缺血、脑供血不足又可以加重脑水肿形成恶性循环。　 2、颅内高压病人有呕吐时可因不及时处理呕吐物致气道阻塞，同样加重脑细胞的缺氧，促使脑细胞损伤的加重。 3、脑细胞的广泛损伤会导致病人脑细胞不可逆的损伤留下后遗症：如：偏瘫，全瘫、植物人等。给家庭和社会带来巨大的麻烦。 颅内压监测与颅内高压的处理 正常颅内压：6-20mmHg约为0.69-1.96kPa或70-200H20　 颅内高压：脑压≥20mmHg，表现有二慢一高，头晕、头痛、呕吐呈喷射状及乳盘水肿。 　　　 脑压监测 脑的灌注压（CCP） 重型颅脑损伤患者脑灌注压维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，利于提高病人生存质量和降低死亡率。 有资料显示重型脑损伤病人死亡率随CCP的下降而增高，每下降10mmHg，死亡率会上升20%，当CCP＜60mmHg，死亡率升至95% 脑的灌注压＝平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）－脑压 颅内高压护理措施 颅内压（ICP）增高的护理措施：控制体温，防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压（Pa02）、补充血溶量维持相对稳定的脑灌注压（CPP）ICP监护，并作脑室CSF引流，根据ICP变化应用脱水剂（20~25mmHg) 当以上措施效果不理想时还用采用巴比妥疗法、亚低温疗法，过度通气、开颅减压手术和提高血氧的疗法。 护理 体位： 1、对颅脑损伤或颅脑手术后病人，急性期要绝对卧床休息并给予床头抬高15-30度头偏向一侧，有利于静脉回流减少脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。同时可以减少病人因头晕头痛等导致的其他不良事件发生。 头部冰敷： 　头部冰敷、全身大动脉冰敷 　冰敷病人注意预防：冻伤。定时查看冰敷部位的皮肤血运情况，特别是头部冰敷时易伤耳朵。 亚低温治疗： 躁动的处理流程 患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧，硬物压于身体下方等因素 排除以上原因通知医生 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂 做好安全防护措施，移除周围危险物品，放置床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。 镇静 Ramsay 镇静分级标准（6分级） Ⅰ级：病人焦虑和（或）烦躁不安； Ⅱ级：安静合作，定向准确； Ⅲ级：仅对指令有反应； Ⅳ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷； Ⅴ级：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝； Ⅵ级：入睡，对刺激无反应