北城急诊心律失常的诊断与处理_图文.pptVIP

急诊心律失常的诊断与处理 北城医院ICU 2016年11月17日 心律失常概论 正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。 心脏生理 Cardiac Physiology 常规心电图的波形组成和测量示意图 心电图各波段的组成与命名 P波： 心房除极 QRS波群： 心室除极 PR段： 房室传导时间 ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期 正常心律的心电图表现 P波符合窦性P波的诊断标准，即在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。 P波的频率为60～100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。 P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12～0.20s。 双侧心室同步除极，QRS时间0.12s。 QTc正常（0.42～0.43s） *正常窦性心律 心律失常概论 凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常。 心律失常主要表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。 有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。 心律失常概论 恶性心律失常又称致命性心律失常，也称危险性心律失常，是导致心源性猝死的主要原因。包括恶性室早、阵发性室速、心室扑动、室颤、心室率极快而不规则的多形性及尖端扭转型室速，预激并快速室率的房颤、房扑伴快速房室结下传，完全性房室传导阻滞，病窦综合征。 心律失常的分类 激动起源异常引起的心律失常 激动传导异常引起的心律失常 自律性异常与传导性异常并存 人工起搏器引起的心律失常 心律失常的诊断 心电图检查是最重要的措施。 病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。 病史 年龄：对心律失常的诊断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。 病史 现病史：应特别注意有无急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。 病史 既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。 体格检查 体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。 心律规则，心率30～40bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120～220bpm，伴第一心音强弱不等，高度提示室速。 不规则的心律，心率60～250bpm，最可能为房颤。 过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。 颈动脉窦按摩（CSM） 既是诊断措施，也是治疗措施。 原理：兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，并抑制房室传导。 方法：患者取仰卧位，颈部向后伸展，头转向对侧，在胸锁乳突肌内缘、下颌角水平触及颈动脉搏动处，以指尖轻压试探有无高敏反应，若心率无明显改变，可旋转按摩5s，一般先按摩右侧，无效时再按摩左侧，必要时数秒钟后可重复按摩。 颈动脉窦按摩（CSM） 切忌过度用力或两侧同时按摩。 禁忌症：脑血管病、冠心病、高度房室传导阻滞、颈动脉窦过敏（发作晕厥）者禁作CSM。对老年人应慎重，CSM前应进行颈动脉窦听诊，若闻及收缩期血流性杂音，禁作CSM。 各种快速性心律失常对CSM的反应 心电图检查 是诊断心律失常最简便、最重要的方法。 90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。 一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长Ⅱ导联和V1导联以供分析。 心律失常的诊断和处理原则 如果在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征，应准备进行起搏治疗。对症状性高度房室传导阻滞，应立刻行经皮起搏治疗。 对循环不稳定的心动过速患者，应立即进行复律。 对循环稳定的心动过速患者，应先确定是窄QRS波还是宽QRS波，并给予相应治疗。 对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案。 及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和治疗意见。 急诊分析心律失常的步骤 首先判读心率是“快”还是“慢”。 接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。 再分析P波的形态和来源。 最后判断P波与QRS波的关系。 窦性心动过速（ST） 窦性激动的频率≥100bpm称为窦性心动过速。 频率一般不超过180bpm。窦速时P 波形态正常,但因振幅增加而变得高尖。生理性窦速呈非阵发性，不同于折返所致的窦速。 多数时候是一种生理现象而非病理情况。 治疗的重点在于找出引起窦性心动过速的原因并给予相应处理。 常见原因：低血容量，发热，药物，甲