肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011.pptVIP

（八）机械通气 1．机械通气时机 指征为： （1）呼吸急促、减慢或节律改变 （2）气道分泌物呈淡红色或血性 （3）短期内肺部出现湿性啰音 （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变 （5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）明显下降 （6）频繁抽搐伴深度昏迷 （7）面色苍白、紫绀；血压下降 常用压力控制通气，也可选用其他模式； 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 2．机械通气模式 3．机械通气参数调节 (1)目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血 (2)有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg (3)仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg (4)呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管 4．撤机指征 （1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转； （3）意识状态好转； （4）循环稳定； （5）无其他威胁生命的并发症。 （九）体外膜氧合 ECMO 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。 第4期（心肺功能衰竭期） 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常。 对血管活性药物的依赖逐渐减少。 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。 重症病例诊治的关键点 *及早发现危重症的早期症候 3岁以下，5天以内。 *高水平的救治手段 重症病例早期识别 持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。 确定患者病情稳定好转后停止监测。 密切观察是及时发现重症的关键 监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。 血象、胸片、血气。 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。 密切观察是及时发现重症的关键 治疗要点 根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。 第1期 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。 治疗要点 第2期 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 治疗要点 第3