骨科医疗护理常规.docVIP

骨外科常规 一般常规病案记录及检查 (一)病史 一般记录要求应注意下列各点： 肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽，咯血、咳痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、 胸痛、呼吸困难、声音嘶哑及其治疗经过。 2食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或强腐蚀剂的病史。 3心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，青年及成人有无风湿病或高血压史。 4胸部外伤注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。 5询问以往治疗经过；药物剂量及效果、有无副作用或手术及放疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜检查等参考资料。 (二)体格检查 在一般体检的基础上着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位、性质、强度，时期和传导方向。肿瘤患者注意有无锁骨上淋巴结肿大、胸壁表浅静脉曲张以及有无Horner综合征、神经受压和骨、脑、肝转移等体征。 (三)检验 手术病例除作血常规、血小板、血型、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、肝肾功能检查外，还应根据手术类型及患者情况酌情增加血钾、血钠、血氯、血钙、血镁及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养。疑肺肿瘤者，选送深部咳出之新鲜痰查瘤细胞，阴性者至少检查6次。 (四)X线检查 胸部疾病应行常规透视或摄后前位和侧位片，必要时加体层、CT、MRI及心血管造影。心脏病患者摄远距离心脏正、左前斜、右前斜位片。 (五)特殊检查 按病情需要作心电图、超声心动图、腹部B超、心导管、静脉压、肺功能等检查。 疑有胸腔或心包积液者可作超声及穿刺检查。对肺内或纵隔肿块不能确定诊断者，根 据具体情况选作纤维支气管镜、纵隔镜、胸腔镜、经皮针吸活检及放射性核素扫描检查。食管癌及贲门癌应作上消化道钡餐检查，必要时作食管镜或胃镜检查。一般护理常规 一般护理常规包括以下内容： 1. 入院时测体重及血压，并记录于体温单上。 2. 测体温、脉搏2／d，观察3d正常者改每日下午4时测量1次。患者若有发热，测体 温至少3／d。若因房颤有心率绝对不齐者，应测量脉搏、心率。 3．按分级护理医嘱，指导患者卧床休息或适当活动。 4．指导肺部疾病咳痰较多者顺位排痰并记录每日痰量。 5．严格根据医嘱，按时用药。随时观察服药效果和不良反应。服强心甙类药物前，应先测脉率或心率，如60／min者暂不给药，并及时与医师联系。 6．执行饮食医嘱，观察患者(特别是食管疾病患者)的饮食情况，主动与医师联系，及时修订饮食治疗方案。 7．重危及手术后患者，应密切观察呼吸、脉搏及血压。若有咯血、呼吸困难．发绀、剧胸痛、心前区痛、脉搏不规则及有心力衰竭、休克等表现时，应及时通知医师，并予适 当处理。咯血时，应记录咯出物的性状与量。发现脉搏不规则时应记录脉率与心率；有绌脉者，记录脉搏短绌图表。 8．凡胸科大手术后、或为胸部严重创伤、大咯血、肺水肿、心力衰竭等危重患者，应加特别护理，并转入监护病室。 9．病室中应经常备有急救设备，如吸氧装置、吸引器、开口器、喉镜、气管插管、气管 切开包、胸腔穿刺包、静脉切开包、开胸心脏按压包、心电监护仪、呼吸机、除颤器和各种 急救药品等。 10．术后监护病室应每日用紫外线照射1次，每周进行空气消毒1次。胸部手术前及手术后护理常规 (一)术前护理 1．手术前1～2d，抽血作血型交叉配合试验，并严格执行查对制度。 2．作青霉素皮肤试验。 3．皮肤准备 术前由护士长检查皮肤准备是否妥当。 4．手术前应对患者做下列工作：①了解患者思想情况，解除顾虑，并给予鼓励和安慰，以取得合作。②对手术后的卧位、饮食、输液、给氧、疼痛、胸腔引流、术后活动等情况，应予适当介绍。③说明手术后咳痰的重要性，训练合理的咳痰方法。如预定行气管切开，应事先作说明或解释。④鼓励患者于手术前2～3d开始练习在床上排尿。 5．手术前晚常规给口服催眠药。按医嘱灌肠用生理盐水或肥皂水或服缓泻药。 6．手术前应特剐注意保暖，防止受凉感冒。 (二)术后护理 1．危重者手术后应予特别护理，直到病情稳定为止。 2．麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧。醒后无休克现象者，可改为斜坡卧位。 3．注意呼吸道