PCI的常见并发症的防治-1.ppt

冠状动脉夹层 左主干开口夹层； 导丝至螺旋型夹层 夹层的IVUS图片； 预防：切忌粗暴操作、密切观察、防止球囊扩过后导丝脱位 定义：血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。IVUS显示斑块碎裂和内膜撕裂，并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。 形成原因：器械及技术原因：导引导管操作不当，导丝、球囊、支架等选择不当。解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO病变；严重钙化；偏心性狭窄。 冠状动脉夹层 预防：选择正确的手术器械，规范操作过程。 处理：无临床症状、无缺血心电图改变的小损伤、血流TIMI3级近、远期预后好，不需处理。 小血管（2.5mm）长时间低压扩张，可使用GpIIb/IIIa受体拮抗剂。 大血管、夹层长度20mm可使用支架完全覆盖夹层。 螺旋形大范围夹层可先后于远端、近端植入点状支架，完全封闭夹层。 支架两端小夹层若血流不受影响、不危急管腔则预后好。若IVUS示假腔50%、多普勒冠脉血流储备受损或有压差则需植入第2个支架。 急性支架内血栓 急性下壁心梗3小时入院，行急诊右冠状动脉PCI术，术中比伐卢定抗凝 急性支架内血栓 术后2小时再次发作胸痛、心电图ST段抬高。复查造影，急性支架内血栓形成 分型： ●急性：24小时内造影示支架部位血栓。 ●亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。 ●早期支架内血栓：30天内支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。 ●晚期支架内血栓：30天至一年内出现支架内血栓。 ●极晚期支架内血栓：一年后出现支架内血栓。 易患因素： ● 支架扩张不全 ● 术中抗凝不够 ● 停用抗血小板药 ● 左室射血分数降低 ● 小血管、血栓病变 支架内血栓 术前： ●充分抗血小板：PCI术前阿司匹林、波立维服用3天，不足3天的，术前一天口服各300mg，急诊手术波立维术前600mg。 术中： ● 充分抗凝 ● 常规后扩张、支架贴壁良好 ● 血栓负荷重的使用IIbIIIa受体拮抗剂（替罗非班） 术后： ● 常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。 ● 阿司匹林、波立维 ● 血栓病变、长病变、小血管、钙化病变，加强抗栓（阿司匹林300mg 3个月） 支架内血栓的预防 气栓 预防：注意排气、用环柄注射器。 处理：自体动脉血冠脉快速推注；阿托品；临时起搏。 术中冠状动脉闭塞 超滑导丝致右冠状动脉近端闭塞 急性冠脉闭塞预防 正确选用器材:导引导管/导引钢丝 规范操作 导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层) 充分抗血小板(抗凝) 保证PCI时质量：支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分 、 贴壁良好 (IVUS)、血流良好 术后充分抗栓 (高危人群) 分支血管闭塞 术前评估分支闭塞风险、边支架导丝保护、边支预埋球囊、预估闭塞风险 对角支 闭塞 支架脱载 处理： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出； （2）用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架； （3）伸进球囊，原位植入； （4）再植入一支架将其压扁 原因： （1）病变未充分扩张时植入支架 （2）病变弯曲、钙化 （3）支架与球囊未紧贴 （4）支架后撤被指引导管卡脱 （5）经支架网孔进分支支架 支架 其它并发症 造影剂过敏 造影剂肾病 血管迷走反射 其它部位出血 造影剂过敏 症状：1、皮肤瘙痒、皮疹 2、咳嗽、喷嚏、喉部紧缩感、呼吸困难 3、喉头水肿、休克 处理：1、地塞米松20mg IV 2、快速补液 3、喉部水肿压迫的必要时气管插管 预防：1、有无过敏史 2、术前皮试 造影剂肾病 预防及处理： 1、尽量减少造影剂用量；用低渗造影剂。 2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以50-100ml/h的速度静脉输注，持续至造影后24h。 3、造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。 定义： 造影术后3天内，肌酐升高值大于基础值的25%或增加44.2μmol/L（0.5mg/dl）。 血管迷走反射 症状：血压降低、心率减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心和呕吐。 病因：穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。 处理：阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低，多巴胺5mg静注；同时给予快速补液。 预防：避免空腹时间太长、拔管动作轻柔 出 血 穿刺点 腹膜后出血 消化道出血 脑出血 其它部位（导丝曾到过的部位、术前留置管道的部位） 低体重、老年人、女性、术前血小板下降等都是危险因素。 术后（特别是24小时之内）密切观察，特别是出现烦燥、血压下降、血色素降低等情况时。 术后黄金24小时 胸痛：支架内血栓？夹层？边支闭塞？ 血压下降：出血？心