“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告..doc

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告　　国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组　　二〇一一年十二月二十五日 目 录　　一、基本情况3　　(一)事故线路情况3　　(二)事故列车及司机情况4　　(三)事故相关设备情况5　　(四)事故地区气象情况6　　(五)事故地段治安情况7　　(六)事故相关单位情况7　　(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11　　二、事故发生经过13　　三、事故应急处置情况19　　四、事故原因和性质29　　(一)事故原因29　　(二)事故性质30　　(三)事故暴露出各有关方面的主要问题30　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38　　(一)建议免于追究责任人员38　　(二)建议给予党纪、政纪处分人员38　　(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56　　(四)建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56　　(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚57　　六、事故防范和整改措施建议57　　(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念57　　(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58　　(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60　　(四)切实强化高铁技术设备研发管理61　　(五)切实严把高铁技术设备安全准入关62　　(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63　　(七)切实加强铁路安全生产应急管理65　　(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66 “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告　　2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。　　按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组(以下简称事故调查组)；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门(单位)或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组(其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名)。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。