农地法5条申请书农地法5条申请书.doc

農地法第５条第１項の規定による許可申請書 　　　　　　平成　　年　　月　　日 牛久市農業委員会会長　殿 譲受人　氏名 　　 　　 印 （借受人） 譲渡人　氏名　　　　 印 （貸付人） 　下記によって，農地（採草放牧地）を転用する目的で「 　 　 」したいので農地法第５条第１項の規定により許可を申請します。 記 １　当事者の 氏　　名 （名称） 住　　所 　（所在地）等 当　事　者 氏　　　　名 （名　称） 年齢 職　　業 住　　　所 （所在地） 備　考 譲　受　人 （借受人） 電話 譲　渡　人 （貸付人） 電話 ２　用　　途 ３　許可を受 　　けようと する土地 の表示等 土地の所在 地番 地　目 面積 (㎡) 利用 状況 10a当 普 通 収穫高 所有者 氏　名 (名称) 耕　作 (利用) 者氏名 (名称) 備　考 市町村 大　字 字 登記簿 現況 様式第１－３号－(1) ４　転用計画 (1)　転用事由の概要 譲受人（借受人）事由 譲渡人（貸付人）事由 (2)　転用の 時　期 工事着手 平成　　年　　月　　日 事業又は施設の操業又は利用時間 　平成　年　月　日から　年間 工事完成 平成　　年　　月　　日 (3)　転用の 目的に 係る事 　　 業又は 施設の 概要 建 築 物 (又は工 作物)の 名称及び 構　　造 建築物の 総 棟 数 (又は工 作物の総数) １棟の建築 面 積 (又は工作物の面積) 総建築面 積（又は 工作物の 総 面 積 所要面積 備　　　考 ５　権利を移転 (設定)しよ うとする契　　約の内容 契約日　平成　　年　　月　　日 ?売　買（単価　　　　　　円/㎡　×　　　　　　㎡＝　　　　　　　　　円） ?賃貸借（年　　　　　　　円/㎡　×　　　　　　㎡＝　　　　　　　　　円） ?贈　与 ?使用貸借 ６　資金調達に ついての計　　画 調達資金 自己資金（　　　　　　　　　円） 借入金　（　　　　　　　　　円） 必要資金 　用地代（　　　　　　　　　円） 　建築費（　　　　　　　　　円） 　造成費（　　　　　　　　　円） 　その他（　　　　　　　　　円） ７　転用するこ 　　とによって 生じる付近 　　の土地，作 物，家畜等 の被害の有 無及び防除 施設の概要 防除施設の概要 取　水　（水道?井戸） 雨水排水（敷地内?排水路） 雑排水　（浄化槽?汲取式?下水道） 汚水排水（浄化槽?汲取式?下水道） 道　路　（公道?私道?その他（　　　　）） ８　その他参考となるべき事項 様式第１－４号－（２）　申請書の１の欄　　当事者の氏名、住所、職業 当事者の別 氏　　　　名 押印 住　　　　所 職　業 年齢 譲　受　人 （借受人） 譲　渡　人 （貸付人） 様式第１－４号－（３）　申請書の２（様式第１－４号－（１））、３（様式第１－３号－（１））の欄許可を受けようとする土地の所在、地番、地目、面積、利用状況、普通収穫高及び耕作者の氏名 譲渡人の氏名 （貸付人） 所　　　在 地　番 地　　目 面　　積 ㎡ 10a当た り普通 収穫高 利用状況 耕作者の 氏　　名 登記簿 現　況