《危险化学品经营许可证申请表.docVIP

编号： 危 险 化 学 品 经 营 许 可 证 申 请 表 申请单位： 经 办 人： 填表日期： 发证机关：四川省安全生产监督管理局 二00 年 月 日 申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料（一式四份和电子版一份）： 1．《危险化学品经营许可证申请表》； 2．企业法定代表人身份证复印件； 3．具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4．经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5．经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6．从企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件（经审验后退还）和复印件； 7．成品油零售经营批准书复印件；（成品油经营企业需要） 8．安全管理制度； 9．剧毒化学品安全管理制度；（剧毒品化学品企业需要） 10．易制毒品许可证正、副本复印件； 11．危险化学品事故应急救援预案； 12．经销品名详表。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 本表中的“名称”、“地址”和“信箱”栏目填写全称。 本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或奥、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中 上划“ ” 。 本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在 上划“ ”。 本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。 企业名称 注册地址 联系电话 传 真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 分公司 子公司 办事处 非企业类型 个体工商户 零售商店（场） 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 企业属性 登记机关 法定代表人 安全负责人 职工人数(人) 技术管理 人数 安全管理 人数 注册资本 (万元) 固定资产 (万元) 上年销售额(万元) 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存场所 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有 租赁 承包 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 其他危险化学品 成品油 液化气 经营方式 批发 零售 仓储 化工企业外设销售网点 主要管理 制 度 主要消防 安全设施 工、器具 配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓 名 性别 年龄 专 业 何时何校、系（班）毕业 从事危险化学品工作年限 技术职称或职务 填表人签名 主管人员签名 法定代表人签名 （单位公章） 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编 号 品 名 编 号 品 名 编 号 品 名 其 它 危 险 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 成 品 油 运 输 工 具 压 缩 天 然 气 市、县（市、区）安监部门初审意见 经营单位是否