急性上消化道出血接诊处理指南..doc

急性上消化道出血接诊处理指南 常用知识 失血量的临床评估 心率(次/min) 收缩压(mmHg) 休克指数 失血量(%) 70 140 0.5 0 100 100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 140 70 2.0 50-70 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐) 指标 分级 1 2 3 4 血液丢失(ml) 750 750-1500 1500-2000 2000 血液丢失(%bv) 15% 15-30% 30-40% 40% 脉率 100 100 120 140 血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常或增加 减低 减低 减低 呼吸率 14-20 20-30 30-40 35 尿量 30 20-30 30-40 35 精神状态 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡 液体补充 晶体样液 晶体样液 晶体样液和血液 晶体样液和血液 英国胃肠病学会推荐的部分术语 再出血 是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。 不能控制的活动性出血 6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压70mmHg，及/或不能使脉率减少至100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积27%，或血红蛋白90g/L。 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 0 1 2 3 年龄(岁) 60 60-79 ≥80 生命征 SBP100mmHg，P100次/分 P100次/分，SBP100mmHg SBP100mmHg，P100次/分 伴发病 无 心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 诊断 食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象 所有其他诊断 上消化道恶性疾病 显著近期出血迹象 无或有黑点 上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血 总分3者伴有良好的预后，总分8者伴有高死亡危险性 有关出血临床评估的注意事项 以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用?受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。 紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。 急性消化道出血的血制品选择 输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。 上消化道出血的共同处理原则 迅速稳定患者的生命体征 对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。 评估出血的严重程度 评估失血量，判断出血的严重程度。 判断出血部位 有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。 判断出血原因 除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案 急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。 医嘱处理 饮食处理 内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。 一般检查 血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。 内镜检查 溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。 抑制胃酸药物 迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。 洗胃止血 不