内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用研究..doc

内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用研究 万仁海 张勇 陈惠根 (330003南昌，江西省南昌市第二医院微创中心) 基金项目：江西省南昌市科学技术局科研基金课题，编号:2012120 第8项 [摘要]目的 探讨内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用。方法 对2008年1月至2012年12月我科常规ERCP插管困难的152例患者行针状刀乳头括约肌切开术，观察疗效和并发症。结果 142例患者行针状刀切开后插管成功胆管显影，成功率为93.4％。并发症共11例(7.3%)。结论：对于插管困难的病例，用针状刀行乳头括约肌切开术，可安全、有效地捉高ERCP诊疗的成功率，值得临床广泛应用。 [关键词] 内镜；针状刀乳头开窗术；胆胰疾病；临床疗效观察 众所周知，导管选择性插入胆管并显影是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retorg rade cholangiop an creatography，ERCP)开展治疗的前提，即使是熟练的操作者，仍然有5%～20%的病例用常规的方法插管困难。此时就需要用针状刀以外科显微手术的方式，在十二指肠镜下逐层解剖大乳头壶腹部，准确无误地寻找到胆总管壁内段后剖开插管。因此，如何安全有效地使用针状刀，提高ERCP的成功率，减少并发症，就成为临床上亟待解决的难题。现将我科近5年来针状刀在ERCP插管困难病例中的应用情况总结如下。 1　资料与方法 自2008年1月～2012年12月，我院微创中心共行ERCP诊治783例，其中常规插管不能完成采用针状刀乳头括约肌切开152例（占ERCP的19.4%）。本组152例，男63例，女89例；年龄23～81岁，平均年龄56.3岁。所有病例均查肿瘤标志物、腹部B超和（或）腹部CT、MRCP确诊。其中单纯胆总管结石103例，壶腹部结石嵌顿9例，恶性胆道狭窄6例，胆源性胰腺炎25例，单纯缩窄性乳头炎6例，术后胆道损伤1例及胆道蛔虫2例。 二、器械 采用日本Olympus JF 260V电子十二指肠镜、拉式乳头切开刀（聪明刀）、黄或蓝斑马导丝以及COOK公司针状乳头切开刀，德国EREB ICC-200型氩气工作站。 三、方法 患者左侧俯卧位，口服局麻药及去泡剂，术前常规解痉、止痛药肌肉注射，进境至十二指肠降段，调整乳头至视野中央，先用常规的方法选择性插胆管，如胰管显影超过3次或时间长于25min,则视为插管困难改用针状刀行EST术。对于十二指肠大乳头壶腹部结石嵌顿的病例，直接用针状刀行EST术。 操作方法如下: 1. 常规插管不能成功，应仔细观察乳头形态，确定胆胰管的走向，调整乳头于最适合操作的位置，对于乳头可用针状刀进行切开，运用抬钳器上抬针刀，选取乳头隆起最高处或距乳头开口约5～7mm处，沿11～12点方向进针，出针长度约3～5mm，使用混切电流，放松抬钳器，使针刀自上而下缓慢逐层切开乳头各层至壶腹前壁。对于乳头娇小，开口狭窄的病例，可用抬钳器先将针刀插入乳头开口，自下向上沿11～12点方向缓慢逐层切开乳头，自下向上切开时出针较要稍短，抬钳器操作应缓慢，为保证沿11～12点方向，可稍调整镜身或旋钮以保证切开方向。在大多数情况下，切开后可见白色壶腹括约肌包绕的胆管下端或可见黄色胆汁流出，在此处进行胆管或胰管探插往往可成功，此后为保证切开安全可换用弓形刀进一步扩大切开，切开大小依具体情况而定，并根据造影所见做进一步治疗。 2. 对于导丝反复探插进入胰管，尤其对于乳头松弛不固定的病例，可保留导丝于胰管，保留导丝可固定乳头，再用针状刀沿11～12点方向，从乳头开口处自下向上切开乳头，这样可保证切开方向不发生偏移。 2 结果 152例针状刀行乳头括约肌切开术中，142例切开后插管成功胆管显影，成功率为93.4％。切开后未能插入胆管显影12例。并发症及治疗转归见表1。 表1 .152例针状刀行乳头括约肌切开术 ERCP并发症和治疗转归 并发症 例数(%) 转开腹手术例数 转归 治愈 死亡 术后胆管炎 2(1.3) 0 2 0 术后胰腺炎 3(1.9) 0 3 0 出血 5(3.28) 0 5 0 穿孔 1(0.6) 0 1 0 在全部783例的ERCP诊治病例中，631例常规插管行EST均成功，成功率80.6%，常规插管失败的152例行针状刀乳头切开，成功142例，成功率为93.4%，使ERCP成功率由80.6%提升到98.4%，成功率提升了近18个百分点。本组152例病例中，单纯胆总管结石103例，壶腹部结石嵌顿9例，7例未成功，其余均经针状刀乳头括约肌切开，再用取石网篮将结石取出放入十二指肠;恶性胆道狭窄6例，因恶性胆道狭窄3例未成功,行外