冠心病病人非心脏手术麻醉..doc

冠心病病人非心脏手术麻醉 冠心病(coronary heart disease，CHD)患者行非心脏手术人数愈来愈多，手术种类愈来愈广，此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理，围术期心脏事件的发生率增加。因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响，在麻醉前做出全面评估，选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。 一、冠心病病理生理 　 心肌缺血是由于心肌氧供需失衡。安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值，当心肌氧耗加大时，主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧。正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍。如冠脉发生病变，无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄，均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制。氧供需失衡则出现心肌缺血。影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1。 表1 影响心肌氧供需平衡的主要因素 　 降低氧供因素 增加氧需因素 降低冠脉血流 　 　 降低冠脉血氧含量 　 　 心动过速 舒张压降低 冠脉痉挛 贫血 动脉低血氧 氧离曲线左移 交感张力增加 心动过速 收缩压升高 心缩力增强 围术期心脏事件主要包括术中和术后发生的心肌梗死、不稳定性心绞痛、充血性心衰和心律失常[1-2]。其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低，当手术的创伤使心脏负荷加重时，冠脉循环不能相应提高血流量，则会产生相对的心肌缺血。同时，围手术期间交感神经状态，使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。 二、冠心病危险因素评估 （一）临床评估 虽然目前普遍采用的是Goldman计分法。 但对CHD患者重要的临床评估有： ①急性充血性心力衰竭（CHF）：病人存在CHF常是围术期最危险的因素。 ②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大，但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期，在6～8周之内行手术其危险性增加[3-4]。 ③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%，其心脏相关死亡率增加3～4倍。对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的。对慢性稳定性心绞痛，运动负荷试验是评价危险性的良好方法。病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高。麻醉难度和手术风险大。 ④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高，尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高，此类病人术前应作进一步心血管检查。 ⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素。高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血，围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人。术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论，但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素。 ⑥冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人，即使无心肌梗塞病史，发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下。 外科手术对心血管风险的影响 胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍。大血管手术围术期心梗，心衰和心脏死亡危险性更高，而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零。麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症。 Eagle等[3-4]总结如下： ①高风险手术(发生率5%)：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术( 3h)、大量失液失血手术； ②中风险手术(发生率5%):头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术； ③低风险手术(发生率1%):内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术。 CHD病人接受非心脏手术时的主要危险因素详见表2。 表2 CHD病人术前主要危险因素 1、不稳定心绞痛 2、3～6个月内急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、顽固性室性心率失常 5、EF35%，左主干或多支冠脉狭窄 6、心脏扩大 7、休息状态ECG缺血表现 8、中～重度高血压(SBP180mmHg) 9、急症手术 10、胸腔或上腹部手术 三、 术前准备 （一）了解病史 仔细询问以下病史： ①心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病，只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞，对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同。 ②心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CHD的重要依据，应了解发作类型。稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度，发作前的HR、BP水平，以及终止心绞痛的有效方法，为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考。不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重，围术期心脏并发症危险性明显增加。 ③术前心功能：容易疲劳，以前可