经皮冠状动脉介入治疗指南..doc

经皮冠状动脉介入治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 一、ＰＣＩ的适应证 由于经验的积累和新技术、新器械的出现 ,ＰＣＩ的适应证在不断扩展 ,过去认为困难或风险很大的病变现在已经可以很安全地进行治疗 ,因此难以界定绝对的适应证和禁忌证。 确定适应证和禁忌证实际上是平衡ＰＣＩ的收益和风险 ,收益风险是相对适应证 ,反之就是相对禁忌证。平衡收益和风险需要考虑很多因素 :(1)患者的全身情况能否耐受操作 ;(2)心肌缺血的严重程度 ;(3)手术操作成功的可能性 ;(4)处理并发症的能力 ;(5)远期效果 ;(6)费用。临床医师需要与患者本人和家属客观和认真地讨论ＰＣＩ、外科手术和药物治疗的利弊 ,在讨论过程中要尊重患者本人的意愿和选择。 在本指南中 ,适应证主要根据患者的临床症状、心肌缺血的客观证据、ＰＣＩ成功的把握性、左心室功能及是否合并其他疾病而定。ＰＣＩ的主要作用是缓解心绞痛 ,在某些患者和病变可改善预后。一般而言 ,患者没有症状不应作ＰＣＩ。某些患者症状虽不严重 ,但负荷试验显示广泛心肌缺血 ,患者平常活动量较大 ,进行血管重建治疗有可能预防致死性心脏 事件的发生。 为了便于读者了解ＰＣＩ对某一适应证的价值或意义 ,本指南参考ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下 : Ｉ类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 ; ＩＩ类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 ; ＩＩａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; ＩＩｂ类 :有关证据和 (或)观点尚不能充分证明有用 /有效。 (一)无症状或仅有轻度心绞痛 [加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅰ级心绞痛 ] ①非糖尿病患者、1或 2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌 ,负荷试验显示所支配区域心肌缺血 ,治疗成功的把握性很大 ,为公认的适应证 (Ⅰ类 )。 ②伴有糖尿病、1或 2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌 ,负荷试验显示所支配区域心肌缺血 ,治疗成功的把握性很大 ,大多认为可行ＰＣＩ(Ⅱａ类 )。 ③3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌 ,治疗成功的把握性很大 ,负荷试验显示心肌缺血的证据 ,可考虑ＰＣＩ,但其有效性尚待证实 (Ⅱｂ类)。 ④病变血管仅支配较小区域的存活心肌 ,没有心肌缺血的客观证据 ,ＰＣＩ成功的机会很小 ,临床症状可能与心肌缺血无关 ,存在导致并发症或死亡的高危因素 ,左主干病变 ,狭窄≤ 50% ,属于相对禁忌证。 (二)中、重度心绞痛 (ＣＣＳ分级Ⅱ～Ⅳ级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死 ) 中、重度心绞痛患者多有明显的冠状动脉狭窄 ,药物治疗效果欠佳 ,血管重建治疗可以明显缓解心绞痛发作。如果患者同时有左心室收缩功能降低 ,血管重建有可能延长寿命。对于不稳定性心绞痛或非ＳＴ段抬高心肌梗死 ,ＦＲＩＳＣⅡ和ＴＡＣＴＩＣＳ ＴＩＭＩ18试验的结果支持早期冠状动脉造影和血管重建治疗 ,对高危患者尤有价值。值得注意的是 ,抗血小板药物、低分子肝素和他汀类调脂药都有助于改善血管重建治疗的效果 ,不应忽视。 ①病变血管支配中-大区域的存活心肌 ,负荷试验显示明显心肌缺血 ,ＰＣＩ成功的把握性很大 ,危险性小 ,为公认的适应证 (Ⅰ类 )。 ②静脉桥局限性病变 ,不适于再次ＣＡＢＧ者可行ＰＣＩ(Ⅱａ类 )。 ③2～ 3支血管病变、中或高危病变 ,同时伴有左前降支近段病变 ,且合并糖尿病或左心室功能不全 ,虽可考虑ＰＣＩ,但有效性尚待证实 (Ⅱｂ类 )。 ④没有心肌损伤或缺血的客观证据 ,尚未进行药物治疗 ,支配较小区域的存活心肌 ,ＰＣＩ成功的把握性较小 ,发生并发症的危险性较高 ,狭窄≤ 50% ,适合ＣＡＢＧ的严重左主干病变 ,属于相对禁忌证。 (三 )急性心肌梗死 (ＡＭＩ) 1.直接ＰＣＩ:直接ＰＣＩ与溶栓治疗相比 ,梗死相关动脉再通率高 ,达到心肌梗死溶栓试验 (ＴＩＭＩ) 3级血流者明显多 ,再闭塞率低 ,缺血复发少 ,且出血(尤其脑出血 )的危险性低。最近发表的ＳＨＯＣＫ试验的资料表明 ,对ＡＭＩ并发心原性休克患者 ,直接ＰＣＩ与药物治疗 [包括主动脉内球囊反搏 (ＩＡＢＰ)和溶栓治疗 ]比较 ,可明显降低 6个月病死率。近年来 ,ＡＭＩ患者ＰＣＩ的必威体育精装版进展是直接 (ｐｒｉｍａｒｙ)支架置入术。根据Ｚｗｏｌｌｅ、Ｓｔｅｎｔ ＰＡＭＩ和ＣＡＤＩＬＬＡＣ等直接置入支架与直接ＰＴＣＡ的随机对照研究结果 ,常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建方面优于直接ＰＴＣＡ。因此 ,支架置入术可较广泛用于ＡＭＩ患者的机械性再灌注治疗。 (1)伴有ＳＴ段抬高或新出现的