肝胆外科诊疗常规2007年版..doc

肝胆外科诊疗常规 （2007年版） 主编 陈燕凌 福建医科大学附属协和医院 肝胆外科诊疗常规目录 第一章 肝脏疾病 第一节 肝脓肿肝脓肿 细菌性 阿米巴肝脓肿 肝脏囊性疾病 单纯性肝囊肿 多囊肝 肝结核 肝脏良性肿瘤 肝海绵状血管瘤 肝细胞腺瘤 肝局灶性结节性增生（FNH） 肝脏恶性肿瘤 原发性肝癌 继发性肝癌 门静脉高压症 布－加综合征 肝脾外伤 肝脏损伤 肝外胆管损伤 脾脏损伤 第二章 胆道疾病 第一节 胆石症 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 术后残余结石 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊腺肌增生病 急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管囊状扩张症 胆道寄生虫病 胆道蛔虫症 胆道出血 胆道瘘 胆道内瘘 胆道外瘘 胆道肿瘤 肝外胆管良性肿瘤 肝外胆管恶性肿瘤 胆囊癌 第三章 胰腺疾病 第一节 急性胰腺炎 胰腺脓肿 慢性胰腺炎 胰管结石 胰腺外瘘 胰腺囊肿 胰腺假性囊肿 胰腺囊腺瘤 第七节 胰腺肿瘤 胰腺癌 胰岛素瘤 胃泌素瘤 胰高血糖素瘤 血管活性肠肽瘤 无功能性胰岛细胞瘤 第一章 肝脏疾病 第一节 肝脓肿 肝脓肿（hepatic abscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。 细菌性肝脓肿 【定义】 细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。 引发肝脓肿发病的途径有： ⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。 ⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。 ⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等； ⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。 ⑸医源性感染。 ⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。 ⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。 细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。 肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。 【诊断】 一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。 二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。 三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。 四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。 五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。 六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。 七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。 八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断： 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴病史 常继发于胆道感染、败血症等 症状 起病缓，病程长，体温多在39℃以下 起病急，全身脓毒症明显，体温多在40℃以上 肝脏 肝大，压痛明显，有局部隆起 肝大不明显，一般无局部隆起 脓肿 脓肿大，多在右肝 脓肿小，多发性 脓液 量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴 量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织 滋养体，细菌培养阴性