2015镇痛镇静谵妄__培训课件.ppt

努力恢复病人日常生理状态 苯二氮卓内加重谵妄 小剂量精神药物如氟哌啶醇 * 不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) -----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） * 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 * 那么，在所有ICU常用的阿片类药物中，是否具备理想的选择呢？ 我们看到在起效速度、作用强度、持续时间、代谢完全等方面，传统的阿片类药物如吗啡、芬太尼家族的药物，都很难完全符合。 然而羟考酮基本具备了所有特性。 * 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 * * 机械通气时间 ICU留置时间 自我拔管率 死亡率 费用 * * * 丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易被污染，故使用时应注意无菌操作，q12h更换延长管 丙泊酚起效迅速、苏醒快的优点与其独特的药代动力学特征是密不可分的。 众所周知，静脉注射丙泊酚后，分布迅速，可快速透过血脑屏障，迅速达到镇静效果。且相比咪唑安定，丙泊酚输注即时半衰期更短，初期分布半衰期仅为2～8min，连续输注丙泊酚8h，其静脉输注即时半衰期短于40min，即便延长镇静时间也能迅速苏醒。 丙泊酚苏醒更快，可控性更强、镇静更高效，更早实现拔管 起效时间快，半衰期短苏醒快，更能做到有效镇静，避免镇静过深和过浅。同一研究中，研究结束时根据医护人员的主观判断将患者的镇静情况按非常容易、容易、中等和困难进行评估分类。 结果显示：丙泊酚组镇静容易控制的比例显著多于咪唑安定组。 最根本的改变是赋形剂的区别，从100%的长链脂肪乳变成50%的长链脂肪乳+50%中链脂肪乳. 而竟安MCT的升级体现在以下几点，并且解决了丙泊酚LCT不尽如人意的三个问题 竟安? MCT溶解度更高，因此水相游离丙泊酚减少，从而显著减轻注射痛。 上面图是长链脂肪乳和中链脂肪乳的代谢途径，可以看到长链的代谢比较复杂，中链的代谢比较简单，并且不用肉毒碱转运就可以进入线粒体。 由于MCT代谢较LCT更快，长时间使用竟安? MCT不易发生高甘油三酯血症，可减少血浆甘油三酯水平 * 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 * 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min 苯二氮卓类：氟马西尼 * * * * * * * * * * * * * 呼吸抑制 时间:术中和术后（误区---延迟性呼吸抑制） 表现:①呼吸的频率和幅度(误区);②胸壁强直(误区) 实质:缺氧和二氧化碳蓄积(误区) ● 监测 重视SpO2、呼末CO2的监测 误区--- SpO2 正常，忽视二氧化碳蓄积（这是造成临床“意外”的主要原因） * 脏器功能不全（大脑）的表现 谵 妄 Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊 乱、肝衰竭、肾衰 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心 脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退 、 高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、 休