AMI心电图诊断的必威体育精装版进展__培训课件.ppt

存在Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波 对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断 这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念 R波丢失 R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1、V1～V4。导联R波递增顺序改变 2、两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％ 3 、动态观察同一导联R波进行性丢失 等位性Q波概念 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断. 心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等 七，Q波性梗死相关动脉的确定 Q波性梗死相关动脉的确定 由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导 Q波性梗死相关动脉的确定，和病理性Q波的部位有关 左前降支闭塞和前壁心梗 左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成反比。因此，前降支闭塞可形成： ①前间壁心梗QV1～V3，有时可至 V4 ②前壁心梗QV2，～V4， ③前侧壁心梗 QI、aVL、V5～6， ④广泛前壁 QS波见于 V1～V6、aVL、I导 左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞） 左回旋支闭塞和后壁梗死 左回旋支供应左室侧和后壁，约10％的病例可超过房室十字交叉；形成后降支，称为优势型左回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。 ①侧壁梗死，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少见。 ②非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的后壁心梗和心尖扩展．常可伴后侧壁梗死 优势型左回旋支闭塞和下壁梗死 ③优势型左回旋支远端闭塞，可引起下壁梗死，无右室梗死，并可累及左右后分支，与典型的右冠脉阻塞常不易区分。 ④优势型左回旋支近端闭塞，引起后侧壁和下壁梗死，表现为RV1～V2升高，V6～V8可有Q波及ST-T改变。并伴典型的下壁梗死改变．常可合并左后分支阻滞 3．右冠脉闭塞和下壁心梗 右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右室和下壁。90％的房室结和希氏束及左束支近端由右冠脉的后降支供血，85％左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死时易引起AVB或 LBBB、LPHB。 典型的下壁梗死常是右冠闭塞所致，右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果 心电图对Q波性梗死相关动脉的预测 心电图急性前壁心梗预测左前降支闭塞有很高的特异性（95％） 急性下壁梗死如无正后壁或侧壁变化，则对右冠脉闭塞有高度持异性。 如单纯正后壁或侧壁梗死，无下壁梗死则高度提示左回旋支闭塞 左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变（因侧枝循环）故心电图预测值最低，有报导仅56％的符合率。 八，左束支阻滞时AMI的诊断 左束支阻滞时AMI的诊断(一) MILIS标准 根据MILIS的研究，Wackes在1981年提出以下几个诊断点，特异性高但敏感性低： ? 在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波； ? 心前导联R波递减顺序改变； V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号) ； V4-V6导R波升支上出现≥0.05s的切迹(Chapman信号) 原发性ST-T改变（和R波方向一致） TV5及/或TV6 ↑而V6有Q波 左束支阻滞时AMI的诊断(二)Sgarbossa 标准 2，根据GUSTO-I的研究，Sgarbossa又提出几点补充： 1）在S波为主的导联，ST段抬高≥ 1mm(5分) 2）? 在V1-V3导联，ST压低≥ 1mm(3分) 3)在R波为主的导联，ST抬高≥ 5mm(2分) 计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。 左束支阻滞时AMI的诊断 今年,Gula LJ的研究指出. Sgarbossa的标准敏感性和特异性都较低。所以左束支阻滞时AMI的诊断还是个难题 因此，ACC/AHA提出新出现的或可能是新出现的LBBB应采用溶栓治疗 AMI+LBBB 左束支阻滞时AMI的诊断 远隔（remote）导联ST段压低 争议较大,未成共识 在一些大面积梗塞病人，远隔导联ST段压低代表简单的电学的镜象改变； 在大部分病人，远隔导联ST段压低，反映缺血在扩展，及多支血管病变； V1-V3导的ST压低，常反映后壁缺血； 镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续 24小以上．振幅＞0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变 下壁心肌梗死鉴别 正常人可以在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Q