ICU镇静指南__培训课件.ppt

* 在ICU中另一种常用的镇静药物是丙泊酚，丙泊酚具有起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制的优点。需要注意的是丙泊酚单次注射时即可出现呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。故临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因为丙泊酚输注综合症及乳化脂肪易被污染，故除配制和输注时应注意无菌操作外，单次药物输注时间不宜超过12小时。 * 镇静药物的给与通常使用持续静脉输注的方式，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标，然后给与维持剂量输注以保持适当的镇静深度。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。 * 对于短期镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间早于咪唑安定。但未能缩短病人在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚或咪唑安定 。 中长期镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒快、拔管早。但是在诱导期丙泊酚较易出现低血压，长期镇静易出现高甘油三脂血症和丙泊酚输注综合症等。而咪唑安定镇静效果明确，用药期间可产生更多的遗忘，长期输注价格低廉，因此更适合在长期镇静时使用，需要预防蓄积。 * 此表列出了常用镇静药物的参考负荷剂量与维持剂量。（详见幻灯） * 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。 * 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。 * 指南推荐意见24-29：急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静； 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚； 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚；长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中；对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划；镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。 * 对于谵妄的病人应给与及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。但是在使用氟哌啶醇过程中需要严密监测心电图变化。 * 最后，当采取镇静镇痛治疗时还需要监测和保护其他器官功能。其中包括呼吸功能、 循环功能、 神经肌肉功能 、 消化功能、代谢功能、 肾功能 、 凝血功能、 免疫功能等。 * 由于力月西充分的镇静催眠和遗忘作用，以及合适的药代动力学参数，在2001年法国和欧洲的ICU镇静指南中，无论是短期镇静还是中期镇静，咪达唑仑都是推荐的首选药物，尤其是在中期镇静，只有咪达唑仑作为推荐药物使用，更证明了它的出色疗效。 * 指南的推荐是建立在大规模试验数据的基础上的，现在请各位老师和我一起来看几篇有关ICU镇静的文献，以便更深入地了解力月西。这是一篇1996年发表在重症监护杂志上的文章，试验中将103名需机械通气的各类重症病人分为两组，分别给予持续输注咪达唑仑或异丙酚，观察两组患者的镇静程度，根据Ramsay镇静评分分为镇静充分、镇静过度和镇静不充分三组。试验结果请各位老师看一下，蓝色柱图代表咪达唑仑，红色柱图代表异丙酚，图上显示，咪达唑仑组镇静充分的患者显著多于异丙酚组，P＝0.01；异丙酚组镇静不充分的患者显著多于咪达唑仑， P＝0.01。因此，我们可以说，力月西能够比异丙酚提供更合适的镇静程度， 力月西充分的镇静作用，给予患者更多的治疗关怀。 * 我们在前面提到