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ACOG妇产科临床处理指南——阴道助产术 ACOG实践公报17号 阴道助产手术率在美国估计是10 - 15%(1)，尽管阴道助产术适当情况下是安全的，但是对其争论仍然存在。虽然选择其他的治疗方法对孕产妇和新生儿也存在同样的风险，但是最近的报告突出了阴道助产术对孕产妇和新生儿潜在的并发症。本文将陈述使用阴道助产术（产钳和负压吸引器）特别有争论性议题和关于使用基本决策的可用信息。产钳和负压吸引器的使用技巧不是本文讨论的范畴。 ? 背景 在20世纪70年代之前完成的临床研究提示第二产程超过2小时胎儿的患病率和死亡率较高。目前，更加密集的产时监测为胎儿可能耐受不了分娩提供识别能力。因此,第二产程的长短本身不是一个绝对的或手术终止分娩的强烈指征。然而，当存在其他产科因素时，有产钳和负压-辅助手术使用的位置。 阴道助产术的适应症 阴道助产手术没有绝对指征，当胎头衔接并且宫颈完全扩张时有以下适应征。 ?第二产程延长： ?? —初产妇：有区域阻滞麻醉者3小时无进展，或无区域阻滞麻醉者2小时无进展 ?—经产妇：有区域阻滞麻醉2小时者无进展，或无区域阻滞麻醉者1小时无进展 ?可疑直接或潜在的胎儿受损 ?因产妇原因缩短第二产程 ? ? 阴道助产术是应用产钳直接牵引胎儿头骨，或通过负压吸引器牵引胎儿头皮来完成。无论是产钳还是负压吸引器，阴道助产术的适应症是相同的（见表格“阴道助产手术适应症”）。 美国剖腹产率从1987年的22.8%下降至1997年的20.8% （2）。在同一时期，产钳或负压吸引器的分娩百分比轻微地从9.0%增加至9.4%（2）。在这个数字中，产钳分娩百分比是减少的而负压吸引器的分娩百分比是增加的。尽管一些作者提出阴道助产术已经被剖宫产取代，他们之间的关系仍不清楚。已有报道手术分娩率因地域的差异而不同，北美最低，南美最高。 ?1988年，美国妇产科学会重新定义产钳术的类型和胎头位置的分类。修改后的分类使用胎儿先露部在孕妇坐骨棘下多少厘米来定义（0-5cm），而不是之前使用的描述产道三分之几的方法 (0 - 3 )。 产钳术的分类也被细化以避免不必要的或极其困难的产钳(见表格，“产钳的分类标准”)。在这重新分类之前，一个平棘的枕后位旋转产钳和在会阴部左枕前位产钳是一样的。对美国妇产科学会的重新分类的验证，调查表明，胎儿头部较低需要旋转更少，对母亲和胎儿的损伤也更少（3）。分娩前临床骨盆测量和胎方位评估是重要的（见表格，“分娩前的注意事项”）。 ? 临床问题 阴道助产手术的并发症 产钳的分类标准 出口产钳 ?1. 于阴道口看到头皮 ?2. 胎头骨性部分达到盆底. ?3. 矢状缝位于前后径上，右或左枕前或者枕后 ?4. 胎头在会阴部位 5. 旋转不超过45? 低位产钳 ?胎头颅骨前缘达到或低于 2水平，胎头尚未及盆底 ?旋转等于或小于45?（左或右枕前转至枕前位、或者左或右枕后转至枕后位） ?旋转大于45 ? 中位产钳? ?胎头衔接但颅骨在 2水平以上 高位产钳 ?没有包括在分类内 ? ? 通常关于阴道助产手术的适应症和步骤执行的在特殊情况下陈述是困难的，器械的选择和决定对于母亲及胎儿的潜在影响都应该基于分娩时临床发现的情况。经阴道助产手术并发症的研究受到一些潜在的偏见的阻碍，包括术者的经验、相似条件下研究的患者极少、实践和定义的变更导致无法用统计学的力量来回答相关问题。下面的讨论是根据现有证据陈述阴道助产手术产妇和胎儿的并发症。 在一个随机试验，比较选择性低位产钳和50例足月自然阴道分娩，孕产妇和新生儿结局无近期显著性差异。研究显示产钳组，平均分娩时间较短（10.2分钟对18分钟）和脐动脉pH值较高（7.27对7.23）（4）。然而,一个更大的随机研究比较333例足月产妇出口产钳和自然阴道分娩表明，虽然产钳没有立即对新生儿产生不良反应，没有明显缩短第二产程，但是初产妇会阴损伤率增加（5）。? 分娩前的注意事项 ?胎方位：是胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。头先露以枕骨为指示点，而臀先露以骶骨为指示点。胎方位的描述总是涉及产妇骨盆的左侧或右侧。 ?胎先露：胎儿最先进入部分与骨盆入口的关系。胎儿有头先露，臀先露，或肩先露。 ?胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴的关系，有纵产式，斜产式，或横产式。 ?衔接：指胎儿先露部最宽的径线（头先露是双顶径，臀先露是坐骨结节间径）通过骨盆入口平面。通常在头先露，胎头颅骨最低点达到或低于坐骨棘水平。 ?不均倾：前、后顶骨和矢状缝与产妇骨盆之间的关系。当矢状缝先于顶骨，胎头是均倾的；如果前顶骨先于矢状缝是前不均倾位，当后顶骨先于矢状缝则是后不均倾位。 ?临床骨盆测量：在中骨盆平面助产前需评估孕产妇骨盆。 ? ? 一个荟萃分析比较胎头吸引和产钳分娩提示胎头吸引的产妇创伤明显减少和较少需要全身和区域麻醉。总的