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JBJS: 年轻患者股骨颈骨折的治疗 2014-11-12 11:39来源：丁香园作者：紫川秀第二 童勇骏 字体大小 -|+ [?编者按?]:?股骨颈骨折在骨科临床工作中并不少见，以老年患者多见，而年轻患者少见，人群分布特点符合疾病进展趋势。现阶段股骨颈骨折的治疗，即便是在老年人群中也有较多争议，对年轻患者更是如此。丁香园骨科板块内讨论年轻股骨颈骨折的治疗帖子也较多，在帖子学习中发现了这一篇发表在?2008?年?JBJS?上的文章，论述了年轻患者股骨颈骨折的相关问题，虽然时间过去?6?年多，很多观点在改变，但是其中一些内容看看还是很有启发性。? 股骨关节囊内型的股骨颈骨折在老年人群中较为常见，通常在轻微外伤后即可引发。在正常的年轻人群中较为少见。年轻的股骨颈骨折患者，通常合并的内科疾病较少，活动量多，骨头质量好。对年轻和老年患者股骨颈骨折的不同特点认知有助与制定合理的治疗方案。 年轻患者的股骨颈骨折并发股骨头坏死的几率很高，文献报告在?12%-86%?之间。该并发症会导致股骨头塌陷和髋关节骨关节炎。保留髋关节的挽救性手术，如股骨截骨术等失败率较高，而髋关节置换术对年轻，高活动量的患者则并非一个最好的选择。除骨折解剖复位和坚强固定对股骨颈骨折的预后有重要影响之外，其他多个因素，如手术时间，关节囊切开术，固定的方法等年轻患者股骨颈骨折的最终影响仍有较大争议。下面的知识有助于临床医生对年轻患者股骨颈骨折治疗认识的进一步深入。 解剖 股骨头血供主要来源于?3?个动脉：旋股内侧动脉，旋股外侧动脉，闭孔动脉。在成人中，闭孔动脉通过股骨头园韧带为股骨头提供的血供，量较少，并且变化也较大。旋股外侧动脉通过升支形成股骨干动脉，供应股骨头前下方大部分血运。旋股内侧动脉供应股骨头大部分血运，特别是股骨头外上方。股骨干骺端外侧动脉来源于旋股内侧动脉，并沿着股骨头的后上侧横行，进入股骨头。上述终末端供应股骨头血供的血管均在关节囊内；因此，股骨头骨折后骨折移位可以造成上述终末血管的断裂，从而导致股骨头坏死。股骨头坏死相关的因素包括，股骨颈骨折初期造成的股骨头血管损伤，骨折复位的质量，股骨关节囊内压力等。 诊断 在老年人群中，股骨颈骨折通常由轻微暴力所致。老年患者骨头质量较差，内科合并症较多，有摔倒倾向等均是容易发生股骨颈骨折的危险因素。对年轻人群来说，股骨颈骨折的原因通常是高强度的暴力，如摩托车撞击，或者从较高处坠落。这类患者受伤机制是，下肢在外展位时遭受一个严重的轴向暴力撞击。对这类患者进行临床评估时需要进行完整的体格检查，以除外其他可能合并存在的损伤情况。时间对年轻患者的股骨颈骨折诊断和治疗非常重要。有股骨颈骨折的患者通常下肢表现为短缩，屈曲和外旋。影像学评估股骨颈骨折需要包括前后位和侧位?X?片，以及骨盆的前后位?X?片。同时有股骨颈和股骨干骨折的患者数量约占所有的所有股骨干骨折的?2-6%。对同时合并有多处骨折的患者，骨折的复位是个巨大的挑战，同时其固定的方式选择也存在较多争议。 不同年龄段的股骨颈骨折患者其骨折类型有所不同。老年患者，骨头质量较差，轻微外伤即可骨折，骨折类型通常表现为转子间或者股骨颈头下型骨折，骨折线以横行或接近横行居多；年轻患者的骨头质量更好，所遭受的暴力损伤更大，通常表现为股骨颈基底部或者远离股骨头的骨折，骨折线通常为纵行，更不稳定。上述骨折类型的不同对骨折医生选择固定的方式有非常重要的借鉴意义。 Garden?分型尽管有诸多局限，但其在老年人股骨颈骨折的临床分型中非常常用。在老年人群中，依据股骨颈骨折是否存在移位（I，II?型无移位骨折，III，IV?型移位型骨折）可选择不同的治疗方案。但?Garden?分型并不适用与年轻人群。Pauwels?分型对年轻的股骨颈骨折患者更合适（图?1）。Pauwels?分型可以评估骨折的稳定性，并预测骨折固定后骨折的稳定性程度。股骨颈骨折线和水平面交角小于?30?度，为?I?型，交角在?30-50?度之间为?II?型，交角大于?50?度为?III?型。Pauwels I?型骨折的内在稳定性最好，III?型骨折的内在稳定性较差，其在年轻股骨颈骨折的患者中较为多见。通常?III?型股骨颈骨折治疗更为困难，内固定失败率，骨折不愈合，畸形愈合和股骨头坏死的概率也更高。 图?1：Pauwels?骨折分型 治疗原则 在临床上可将年龄小于?65?岁的股骨颈骨折患者定义为“年轻患者”，而年龄大于?75?岁的患者定义为“老年患者”。年龄在?65-75?岁之间的，则依据于患者的生理状态决定是“年轻”或者是“老年”。对活动较多，关节功能要求较高，骨头质量好，内科疾病少的患者，可以划分为“年轻”，相反则可以划分为“老年”。 对老年患者，股骨颈骨折治疗的目标是恢复患者的负重运动功能，并减少因长时间卧床休息而可能