肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药理应用.ppt

肌肉松弛药合理应用 的专家共识 郑州市第七人民医院麻醉科 耿素娟 概念及原理 概念：作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。 原理：肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制定肌松药临床合理应用的专家共识（2009）。 一、使用肌松药的目的 l、为气管插管提供肌松条件。 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 （二）维持期的肌松药 （三）ICU 患者应用肌松药 （一）置入喉罩或气管插管 l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌证。 （二）维持期的肌松药 l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对 肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。 （三）ICU 患者应用肌松药 1、ICU 患者应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。 在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病。 2、ICU 患者应用肌松药主张小剂量间断静注，当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比术中增加。 （四）影响 ED95 的因素 l、年龄 不同年龄肌松药的 ED95 有差别（表 1），老年患者非去极化肌 松药的 ED95 比青壮年患者低。 2、性别 非去极化肌松药的 ED95 女性比男性低。  3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药的 ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药约分子数量增加，肌松作用增强。 三、肌松药的相互作用 （一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 （二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药 预注法（ Priming Principle）是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药2~4min 后，可以再静注 9/10 插管剂量，该肌松药的起效时间显著缩短。 （三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物 、卤族吸入性麻醉药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂； 酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力。 合用上述药物或有上述病理生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测。 四、特殊患者肌松药的选择  肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。 （二）肝、肾功能衰竭患者 1. 肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。 （三）神经肌肉疾病患者 1. 琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。 五、肌松药残留阻滞作用防治 ㈠ 肌松药残留阻滞作用 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化 ， 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生，严重者可被致残或危及生命 ⑵ 拮抗药使用注意事项 ① 下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等； ② 下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；