急腹症的误诊原因分析及其对策.docVIP

急腹症的误诊原因分析及其对策 广安区中医院 胡和明 急腹症的临床表现错综复杂,要做到正确诊断常有一定的困难,误诊漏诊时有发生。究其原因，除与临床医生的思想作风、工作态度、专业知识、临床经验等有密切关系外,还与临床医生思维方法上的主观性、片面性、表面性分不开的。现从认识论的角度来分析发生误诊漏诊的原因。并提出相应对策，以期有益于减少误诊、潇诊和提高诊断水平。 一、资料收集不全 1.病史询问不详 病史是打开诊断门户的钥匙，是诊断过程的第一个环节。全面、准确、系统的病史是临床诊断的重要根据之一。据文献统汁，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断,或可由此掌握况一些诊断的线索。1958年Mdlney再次强调一句老的格言诊断70%依靠病史,20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”有些疾病的早期，病人仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室和器械检査都可能没有什么发现，而询问病史常可提供重要的诊断线索，但有的医生，特别是临床实践经历较短的青年医师，往往不重视病史的询问，过分依赖实验室和器械检查，对危重诊或疑难复杂病，在询问时又抓不住重点和缺乏广度与深度，因而无法进行深入细致的分析，造成误诊和漏诊。如一例右下腹部疼痛的女性病人，因未问及停经及阴道流血史而将宫外孕破裂误诊为急性阑尾炎，甚至误诊为神经功能综合征而致病人出血休克者，不乏有之。 对策：①认识详细询问病史的重要性，②加强采集病史的基本功训练，提高采集病史询问艺术。 2.体检不认真 查体是发现体征的基本方法，是病史的验证和补充，准确、完整的体征是临床诊断的客观依据之一,而失实的、不全面的、变异的体征可以成为误诊的原因。因此，必须十分重视体格检查。有的医生从道理上懂得体检对诊断的重要性,但在实际工作中却未引起足够的重视，具体表现在以下几个方面： （1）满足已有体征，医生在进行体格检查时，一旦发现了 1?2个阳性体征与病人主诉相吻含，或用已发现的阳性体征能解释已有症状时，就满足起来，不再继续作其他部位的检查而发生误诊。如一个右上腹痛伴发热的病人，未作肺部的检查而误诊为急性胆囊炎。 （2）体征遗漏。病人本来有阳性体征,但由于检查不细，未作系统的、全面的检查，致使检查混乱，遗漏阳性体征。如对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检査常被疏忽和遗漏而造成误诊。 （3）没有反复进行检查。疾病的发生、发展有一定的过程，如病理损害尚未达到出现体征的时候或疾病处于早期,病人虽然出现了临床症状，但由于机体的代偿作用，组织器官仍未表现出异常变化,这时检查就往往缺乏阳性体征，如检查结果为1?2次阴性后就停止检查耽可造成误诊，如一例伴有呕吐的急性阑尾炎病人，检查2次右下腹部无压痛就不再继续检查而误诊为急性胃炎等。 对策:①不是从理论上，而是从临床实际工作中重视查体这项工作；②从头到足进行系统检查,并围绕病史与体检所见进行重点检查；③为使检查准确、细致与全面，可反复检查，特别是病情变化时更应系统地反复检查，以减少漏诊和误诊。 3.未及时作辅助检查 辅助检査是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。正确地使用辅助检查,能够延长医生的感官，扩大其视野，使医生在更大的范围内更深的层次上获得疾病过程中病理变化的更精细的客现资料,为尽快地鉴别疾病,提高对疾病本质的认识提供有效的手段。如白细胞计数常能为医生提供病人有否炎症、感染及中毒的依据，连续地动态观察血红蛋白及红细胞的升降,常能起到监测内出血进展情况的作用；又如当腹腔内有游离气体并可见膈下有镰刀状暗影时，可提示有胃肠破裂或穿孔等。但是,若不能正确地及时地选择和使用神类繁多的辅助检査，又会成为认识疾病本质的障碍，成为误该的原因。如一个急性心肌梗死引起上腹痛的病人，因未作心电围检査而误诊为急性胰腺炎等。 对策:掌握辅助检查的知识，根据病情有针对性地及时地作辅助检查，借以协助临床诊断。 二、思维方法不当 1.对非典型表现考虑不周 大多数疾病都有典型的临床表现，一般诊断不难。但非典型表现常给人以许多令人迷惘的假象，如考虑不周常致误诊。如急性胃肠穿孔，开始时先出现转移性右下腹痛，这与急性阑尾炎难以分辨。急性阑尾炎发生穿孔时，又可反射性地出现上腹疼痛，会误诊为急性胃炎、胃穿孔。输尿管结石可以反射性引起恶心、呕吐，会将其误诊为急性胃肠炎或其他消化系统疾病。又如急性盆腔炎，如果炎症由子宫直肠凹波及直肠，会出现粘液性血便和里急后重，而误诊为痢疾等。 对策：1、临床医生既要熟悉各种急腹症的典型表现，又要熟悉各种不典型或少见症状及特殊临床表现。这就要求临床医生要应用生理学、解剖学、病理学及诊断学知识来分析腹痛的本质，并广泛阅读文献，掌握必要的知识，正确认识现象与本质、真相