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4.18输血管理与持续改进4.18输血管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律规范,完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【C】
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,制定相关管理制度,设输血科或血库。 医院组织结构图;
输血科科主任聘任书;输血科工作职责、管理制度、岗位职责,相关技术规范与操作规程。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 职能组织及工作记录、临床输血管理工作制度。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 相关培训记录 【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名,考察培训情况。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 “临床输血管理实施细则”和考核办法 【B】符合“C”,并
1.科室按照输血工作的相关管理要求,开展质量管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。 质量监督整改工作记录。 2.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。 职能部门督导工作记录。 【A】符合“B”,并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%,并严格履职。
【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名,考察培训情况。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 工作机制及定期分析、总结的工作记录。 4.18.1.2
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循。 【C】
1.有临床输血相关具体制度与规范:
(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。 临床输血相关制度、规范。
2.有相关制度、流程的培训与教育,并有记录。 【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名,考察培训情况。 【B】符合“C”,并
输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。 【个案追踪】临床输血病例2例,考察制度落实情况。 【A】符合“B”,并
职能部门督导检查,对存在问题进行追踪,持续改进有成效。 职能部门督导检查工作记录。 4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1
输血科(血库)人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 【C】
1.根据医院的功能任务设置输血科(血库),与临床科室诊疗需求相称。 医院组织结构图;
输血科科主任聘任书。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 输血科人员名单
输血科的培训记录 【调查访谈】输血科负责人与工作人员 3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 输血科人员健康档案。 4.房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室,有必要的消毒设施。 【实地访视】输血科布局、设施、设备。
1、实地调查输血科房屋地点、分区;
2、实地检查输血科是否具备规定的检验设备;
3、贮血室散热、清洁度等环境条件,标识、空气培养结果、消毒记录。 5.必备基本设备:2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃~8℃试剂储存专用冰箱、2℃~8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C”,并
1.输血科(血库)负责人具有副主任职称以上资格,从事临床输血治疗工作五年以上,有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 输血科主任专业技术职称证书 2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,业务区域与行政区域分开,用房面积达到相关要求。 【实地访视】输血科布局、设施、设备。 【A】符合“B”,并
输血科独立设置,人员数量符合规定要求(人床比例为1:80~120或人与年发血量比1:1000U)。 输血科人员名单
开放床位数
年度红细胞输血量
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