CABG术后低心排CABG术后低心排.doc

CABG术后低心排的处理 武汉亚洲心脏病医院 作者：许卫江 冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术(comnary artery bypass grafting，CABG)是治疗CHD最有效、最主要的方法之一。由于心内科介入治疗技术的不断发展，致使目前外科CABG的大多是重症冠心病患者，围术期的并发症也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致术后死亡的主要原因之一。 冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术(comnary artery bypass grafting，CABG)是治疗CHD最有效、最主要的方法之一。由于心内科介入治疗技术的不断发展，致使目前外科CABG的大多是重症冠心病患者，围术期的并发症也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致术后死亡的主要原因之一。 1 LCOS的定义： 正常成年人安静时心输出量（CO）为4-6L/min，心指数（CI）为2.5-4L/（min?m2）。临床通常把CO＜3.0L/min或CI＜2.0L/min?m2称为低心排血量。低心排血量不等于低心排血量综合征。反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量。低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必需量之间的关系。末梢循环需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”，而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。综上所述，低心排血量综合征是指心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。低心排血量综合征的定义包括：①低心排血量；②由于低心排血量引起的周围血管收缩反应；③组织灌注不足。因此不能单纯的依靠CO、CI的数值来确定LCOS。心输出量只是血流动力学动态观察的一个指标，不能孤立的分析。临床心脏功能的好坏，要看它到底能够在什么样的状态下满足机体的需要。 2 CABG术后LCOS 的常见病因： 2.1容量异常： ① 低血容量：病人术前摄入不足及利尿过度，即可造成初始的血容量不足；术中对血液丢失估计不足，补充不够，同时体外循环引起液体向第三间隙的转移；复温、血管扩张药物、麻醉等造成血管扩张，有效循环血量不足；术后补充不足；术后利尿不当；少数病人合并消化道出血或消化液丢失引起低血容量。 ② 容量过多：液体的过多摄入、肾功能损害合并少尿，体循环超负荷；同时左室舒张末期压过高导致心内膜下心肌缺血，心排出量减少。 2.2左心后负荷增加：机体处于应激状态，内源性、外源性血管活性物质如儿茶酚胺增加，可引起外周血管阻力增加，心脏后负荷增加；体外循环术后由于机体低体温也可引起外周血管收缩。 2.3心肌收缩力减弱：术前即存在心功能不全；术后发生心肌顿抑，这与心肌缺血再灌注损伤有关，主要现象是心肌收缩无力。如果术中心肌保护不佳，冠脉损伤或气栓、微栓，发生围术期心肌缺血甚至心肌梗死，会进一步加重心肌收缩功能的损害；麻醉处理不当，尤其当使用了对心肌有损害的麻醉药或麻醉药物过量；术中左心引流不佳，左室在术中过渡膨胀，心肌顺应性下降，影响心肌收缩力；心肌缺血改善不彻底等，以及心肌缺氧、酸中毒、高碳酸血症，心肌炎症、肥厚、水肿、梗塞等均能导致心肌收缩乏力。 2.4心脏压塞：既可引起舒张末期容量即前负荷不足；也可严重影响心肌收缩力，使每搏容量明显下降。造成心脏压塞的因素有：术中止血不彻底；患者凝血功能紊乱，胸引多、术后引流不畅，或者心包内积血不多但凝血块对心室流出道造成压迫，同样可以出现心脏压塞类似的低心排表现。 2.5肺动脉高压：肺动脉压力过高，肺阻力过高，右心负荷增大，可以造成右心衰竭，进而导致有效循环血量减少。 2.6液气胸：液气胸时由于胸膜腔负压消失，引起静脉回流量的减少，导致低血容量。 2.7呼吸机气道压力过高：呼吸机气道压力过高，导致胸腔内压升高，静脉回流减少，心脏前负荷降低，心排出量减少，血压降低。 2.8电解质及酸碱平衡紊乱：体外循环术后酸中毒和低钾血症；大量使用库存血时，血清钙离子失活，引起钙离子的减少，使心肌收缩力下降；术中与术后呼吸机使用不当，引起呼吸性碱中毒；大量输血时枸橼酸盐经肝脏代谢造成HCO3-增多，加上利尿剂的使用，都可以造成代谢性碱中毒；碱中毒可以引起氧解离困难，组织发生缺氧、低血钾，从而导致心功能损害。 2.9心律失常：快速心律失常（尤其是室性快速性