2009抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.docx

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处，目前小剂量阿司匹林(75～325mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者更加强调双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)的重要性。但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶(cox)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。因此，临床医生有必要掌握长期抗血小板治疗的获益和风险。本共识旨在告诫和敦促临床医生在进行抗血小板治疗的同时应注意预防消化道损伤，并与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。本共识主要针对治疗心脑血管疾病常规使用的小剂量阿司匹林，不包括其他非甾体消炎药类(NSAIDs)药物。1流行病学目前，美国约有5000万患者服用阿司匹林，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；在中国，因PCI而需要双重抗血小板治疗的患者，2005年登记数量为10万，2008年约为16万。国内小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2—4倍。14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。一项回顾性病例对照研究提示，二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(氯吡格雷)与阿司匹林(100mg)导致消化道血的危险相似，相对危险分别为2.7和2.8。几项临床研究。均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物。对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消化道损伤。本节要点：阿司匹林广泛应用于心脑血管疾病的预防和治疗，即使小剂量阿司匹林也会增加消化道损伤危险性，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高。2阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制2.1阿司匹林2.1.1局部作用阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。2.1.2全身作用抑制COX导致前列腺素(PG)生成减少。阿司匹林可使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性。小剂量阿司匹林主要抑制COX-1进而使PG合成减少。PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。2.2氯吡格雷与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的AD受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而氯吡格雷可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。3抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现及其特点3.1临床表现阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤常见。3.1.1常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。3.1.2常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。阿司匹林所致溃疡的特点：有用药史；老年女见；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血及穿孔。3.2抗血小板药物所致消化道损伤的特点3.2.1发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。3.2.2与剂量的关系：ATC(antithrombotic trialist’8 collaboration)荟萃分析显示，在一定范围栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤作用随剂量增加而明显增加。荟萃分析显示，100、100-200、和200mg/d剂量阿司匹林的总出血事件发生率分别为：3.7%、11.3%和9.8%。因此，建议阿司匹林长期使用时最佳剂量为75—100mg/d。3.2.3与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但还没有临床证据表明应用泡腾片或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险。3.2.4与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大，而抗血小板药物治疗又以老年人居多，且疗效肯定，因此在使用时应权衡利弊。使用小剂量阿司匹林(75mg/d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1.1%；65岁者为10.7%。3.2.5与幽门螺杆菌(Helicobacter p