如何提高中心静脉穿刺的安全性.doc

如何提高中心静脉穿刺的安全性介绍中心静脉穿刺是很常用的，每年在欧洲大约要进行200，000次操作。在成功的同时也伴有大量的早期（1-10%）和晚期并发症。美国和欧洲的医疗界和报道对这种并发症的发生率十分关注，需要采取一些系统的方法来降低其发生率。在实践中，安全地进行中心静脉穿刺有很多方面，在这里，我们主要叙述两个方面：?在超声引导下一次成功地进行中心静脉置管，而不破坏毗邻的结构。?中心静脉导管末端的合适位置??超声引导下的中心静脉穿刺(背景中心静脉穿刺的适应症，技术和并发症已经有详细的说明了。现在，中心静脉穿刺并发症相关的医疗案件愈来愈多，临床医生在没有充分局麻的情况下进行反复的穿刺，从而使许多清醒病人承受了不必要的痛苦。大多数人中心静脉穿刺根据体表标志来进行。可是，当解剖不清或病理情况使之改变时操作会变得十分困难。此时，反复尝试和操作者缺乏经验就会增加并发症发生的风险。问题的关键在于，广泛的使用超声来显示解剖结构和引导穿刺是否能提高操作的成功率，降低并发症的发生率，无论是成人还是儿童。越来越多的证据说明答案是肯定的，特别是在风险比较高/穿刺困难的病例。大家也许认为超声难学，费时，而且对经验丰富的操作者来说帮助不大。诊断和介入超声技术在一些非放射学的领域已经应用了很长一段时间，例如心脏病学和妇产科学。北美的创伤外科医生早已开始发展使用超声来进行腹部损伤，超声心动图和胸膜渗漏方面的成像。根据上述经验，说明放射科以外的医生可以迅速精通超声的某个领域。有哪些可用的设备近几年超声设备的范围和能力大有提高。一般来说，其他科技设备的图像质量和分辨率与价格大为相关。可是，现在较小，较便宜，图像质量好，携带方便的超声成像设备在许多生产商处都可以得到。这种设备的范围从专门为特种目的而设计（例如血管穿刺）的小型装置，价格为$8-12000，到更为复杂用途普遍的仪器($15-25000)，这种设备能提供更优质的图像和许多类似放射科专用的扫描仪。这些仪器提供B型二维实时图像，一般使用2.5-10MHz的探头。这种尺寸的仪器通常不具备较复杂的多普勒功能。此外，还有另外一些专门针对血管穿刺设计的价格不高的多普勒超声装置。这些设备提供的是一种听觉信号而不是视觉图像，它们根据动脉和静脉搏动所产生的各自具有特征性的信号来分辨动静脉。这些设备有些用的是相对昂贵的位于探针内部的探头，而有些用的则是包绕在探针上的可重复使用的多普勒探头。超声的实用性在B型超声下，组织结构可以在横截面和纵截面上被显示，从而使使用者建立一个三维的图像。解剖结构可以在操作前显示，在操作的同时也应该显示。一般来说，在纵截面上扫描比较容易显示针头，因为一个个针头的截图能形成一个图像。而针头到达目标的路径和周围毗邻结构的关系则在横截面上较好的显示出来。针头反复移动所造成的组织扭曲和声影会使针头的方向显示不清。使用表面粗糙的针头可以增强超声的散射，从而改善针头的成像。许多超声探头配有固定的或是可拆卸的导引来提高针头方向显示的精确度。实用的血管解剖在成人和儿童，较大的中心和外周动静脉在高分辨率的超声下很容易被显像。在横截面上看，动脉是圆形的，跳动的，不易被超声探头所施加的压力而压缩；而静脉较不规则，易被压缩，大小随呼吸、瓦耳萨耳瓦动作和头低位而改变。颈部血管解剖的多变性早已描述过了。传统的股动脉的血管解剖受到挑战，股动脉位于静脉的上方要比通常所认为的高的多。锁骨的存在限制了超声到达锁骨下血管。可是它可以用来从较侧面的位置来引导腋窝血管的穿刺，也减少了导管在锁骨和第一肋之间“修剪”的风险，以及它们之间的韧带综合症。超声可以提供哪些帮助超声图像显示了颈部，腋窝，肘窝，股三角和其他位置血管的存在，开放，位置和方向。可以显示血管存在血肿，病态的肥大或其他不正常的情况，可以看见瓣膜和血栓从而能够选择适合的部位穿刺。可以避免选择一个静脉位于动脉上方的位置，这是十分常见的现象，或是更糟糕的，动脉位于静脉的上方。实际的置管过程可以显示出来从而确保针头放置在中心，尽可能使针头放置一次成功，这些都可以降低并发症的发生率。这在高风险/困难的病人中特别有用，例如，凝血病或是教学。超声能先于X线先检查出中心静脉导管的位置错误或是核查长型血管导管是否成功地从肘窝进入锁骨下静脉。可惜的是，当导管末端在胸腔内时肋骨和充满气体的肺妨碍了超声技术的应用。在血管穿刺中使用超声的依据有哪些？当环境很理想时，利用体表标志来进行静脉穿刺操作是具有很高的成功率的，因此，一些临床医生对超声在这个领域中的作用有所怀疑。其他作者专门强调超声在疑难病例中的作用。一份1996年的分析回顾了八个随机的前瞻性研究。得出得结论是超声能提高成功率，减少穿刺的次数，降低并发症。一个近期的儿科研究进一步巩固了这一观点