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心房颤动的外科治疗及进展 发表者：/doctor/DE4r08xQdKSLfxoYx66N34PvWMSU.htm刘盛 1324人已访问 心房颤动(简称房颤 Atrial Fibrillation AF)是人类最常见的持续性心律失常。有资料显示目前美国有约240万房颤患者，西欧及日本有约600万房颤患者。中国的房颤患者至少有800万，随着人口的老龄化，患者数量还将继续增加【1】。/为达到根治房颤的目的，1980年Williams等提出了左房隔离术(isolation procedure),1985年Guiraudon提出了治疗房颤的走廊术(corridor procedure)，但直至1989年Cox等报道了心房迷宫手术(maze procedure)，才使外科治疗房颤达到了较理想的效果【2】，即：①永久消除房颤；②保留房室同步激动；③保留心房的传输功能。房颤的外科治疗围绕术式改良，适应症选择，疗效评价等进行了系列的研究。而以Cox医师的迷宫手术疗效最为突出，逐渐被广泛推广和认可。近10年来房颤的外科治疗取得了广泛的认可，各种手术术式的改良、远期疗效结果的评价受到积极的关注。?一 经典Cox迷宫手术（Maze手术）与改良迷宫能量消融迷宫手术其基本原理是造成一条能使窦房结的冲动到达房室结的通路以驱动心室，手术避免了心房折返，保留房室同步和术后心房传输功能，同时消除血栓形成的危险性。经典的迷宫手术经历了由Ⅰ型到Ⅲ型的不断改良。手术方式见图1：切除左、右心耳，沿肺静脉周围、右房壁(从窦房结后外侧上腔静脉根部至房间沟)、房间隔(心房顶部至卵圆窝)及左右心耳间的心房顶部(切口经上腔静脉根部前方及肺静脉周围)作出4条切口，并切断界脊【3】。?迷宫Ⅲ型手术在Ⅰ型手术的基础上作两点改良：不做右房顶部切口；环绕4个肺静脉口作一杯状切口。改良后减少了手术的切口范围，避免了窦房结动脉的损伤和缩小左房隔离的范围，达到了更好的心率变时性反应和心房功能的恢复，且较少需要安装永久起搏器【3】。?? Cox等在1989～1999年对306例房颤患者实施了迷宫手术，全组死亡率3.3%，有265例患者完成了3～11.5年的随访(平均3.7±2.9年)，其中95%的患者房颤完全消除，另5%的患者可以用抗心律失常药物控制房颤而无再发【4】。此组患者房颤完全消除，从而确立了经典迷宫手术作为外科治疗房颤金标准的地位。Krishna汇集近年来（1995～2004年）18个经典MazeⅢ手术研究组【5】，共1553例长期随访资料，平均随访时间5.5年，随访房颤消除率为84.9%，明显低于Cox组的远期结果，但这组病人阵发性房颤比例为22.4%（Cox组61%）,孤立性房颤比例19.3%（Cox组65.4%），术前病人构成明显与Cox组不同，其结果更能体现经典Maze Ⅲ手术在外科房颤治疗中的远期疗效。由于经典Maze手术手术技术要求高，手术时间长，左房切口对左房功能存在一定的影响，以及有出血等并发症发生，能量消融手术应运而生。能量消融手术是通过物理的手段达到组织变性、坏死,传导受阻，最早报道的是冷冻消融，射频消融目前是临床应用最广泛的手段，近些年又发展了微波，超声和激光房颤消融。冷冻消融的原理是应用低温对组织产生损伤。其过程是将-60℃的液氮或二氧化碳气体经低温探头接触心房组织2～3分钟，冷冻探头接触心肌后产生热吸收作用，导致细胞内结冰而损伤心肌细胞，破坏异常电生理细胞的作用，损伤后24小时组织冰结溶解，48小时出现炎症反应，12周后组织纤维化和瘢痕发生。优点是基本保持组织结构，产生均匀的组织损伤，内膜不受损，不易产生血栓；而其缺点是损伤有时不透壁，组织解冻后会造成复发【6】。Gaita报道，105例冷冻治疗风湿性二尖瓣损害合并房颤的患者，随访41±17月，房颤消除率为90%【7】。Baek回顾对比了冷冻消融和经典迷宫手术对风湿性二尖瓣病变合并房颤的治疗结果，随访4年，冷冻组生存率98.8%，经典迷宫组生存率100%，房颤消除率在冷冻组77.9%，经典迷宫组84.6%，统计学分析两组间并发症发生，房颤消除和生存率无明显差别【8】。Gammie等报道利用新出现的氩气冷冻探头对38例房颤患者进行冷冻消融，其中36例同时施行冠心病、/jibing/xinzangbanmoxingjibing.htm心脏瓣膜病和主动脉手术。该装置利用氩气对心房组织快速降温至-120～160℃，每次消融需1～2分钟，共需耗时l5～20分钟。术后平均随访12个月，95％的患者为窦性心律【9】。Mack 报道63例房颤经氩气冷冻消融，用-40℃，1分钟消融时间，术后随访l2个月，88.5％为窦性心律【10】。射频消融是利用高温产生组织灼伤，心肌凝固，形成瘢痕，临床使用中很难判断灼烧是否达到透壁，灼烧过度