李晓敏综述.docx

拉米夫定治疗乙肝病毒相关性肾炎的研究进展摘　要　拉米夫定是一种核苷酸类似物, 具有抗乙肝病毒效应, 使HBV-DNA 复制明显受到抑制, 并伴随肝组织学改善, 同时具有良好的耐受性和安全性; 但存在YM DD( 酪氨酸、蛋氨酸、天门冬氨酸、天门冬氨酸) 耐药变异及停药后复发的问题。关键词　拉米夫定, 慢性乙型肝炎,拉米夫定( lamiv udine, 二脱氧硫代胞苷, 3TC) 是近年来新合成的二脱氧胞嘧啶核苷类似物。最早用于治疗艾滋病( AIDS) , 以后发现对乙肝病毒( HBV) 和人类免疫缺陷病毒( HIV) 混合感染病人有明显的抗HBV 作用。乙肝肾炎是乙型肝炎病毒相关性肾炎的简称。它是乙肝病毒与机体产生相应的抗体结合形成的免疫复合物，在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病。乙型肝炎病毒(h e p a t i t i s B v i r u s , H B V ) 感染是我国常见的引起慢性肝炎的病毒感染之一， 随着人们对乙肝病毒的认识越来越深入, 在预防、诊断和治疗方面都有所突破, 但传统常规诊断方法( 如乙肝三系和H B V - D N A 检测) 已不能全面、真实、快速地反应乙肝病毒在患者体内感染状况和抗病毒治疗的效果。现代医学原位分子杂交技术发现在乙型肝炎病毒相关性肾炎患者的肾组织中存在有乙型肝炎病毒DNA，并且本病的诊断的最基本条件是肾切片上找到HBV抗原，强调缺此不能诊断，可见肾脏是其深伏之所。　乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV —GN ) 是乙肝病毒感染后的一种主要肝外病变之一。发病率不高,但较难治愈。我们在中医辩证治疗基础上加抗病毒—干扰素( IFN —A) 治疗取得较好疗效后[ 1 ], 又以新一代抗病毒核苷类药拉米夫定为主治疗，本文分析当前该疾病的研究发展前景。作用机制[ 2 ]拉米夫定为2, 3-双脱氧-3-硫代胞嘧啶核苷, 其5-三磷酸盐与脱氧胞苷三磷酸盐相类似, 主要具有直接的抑制病毒作用, 可竞争性地抑制病毒DNA多聚酶的活性,包括抑制DNA 依赖型DNA 多聚酶和抑制RNA依赖型DNA多聚酶( 即逆转录酶)的活性。拉米夫定是核苷类抗病毒药, 在细胞内磷酸化生成该药的活性形式—— 拉米夫定三磷酸盐, 它既可以竞争性抑制HBV 聚合酶, 同时参与到新的HBV-DNA 链合成过程中, 终止新链合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢, 它对哺乳动物DNA 聚合酶A和B的抑制作用微弱, 对哺乳动物细胞DNA 含量几乎无作用。乙肝病毒相关性肾炎是病发于肾小球的继发性肾脏病，肾小球是现代医学所谓毛细血球是入球小动脉逐层细分构成的毛细血管网状结构，然后再汇合成出球小动脉，其与中医学所谓脉络是经脉的分支，其从经脉支横别出，逐层细分，逐至络体细窄迂曲的结构特点相似。病因病理刘玉宁教授[ 3]认为HBV是通过体液途径传播的病原体，属典型的具有强烈传染行的外感病邪，对其流行病学的研究证实了HBV在人群间的易染性。我国感染过的人群高达70%，因此将HBV归为疫毒之列应无疑义。目前已知的原因如下：(1)HBV循环免疫复合物沉积。所谓循环免疫复合物，就足HBV的抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）和相应的抗体结合，如HBsAg和抗HBs结合，成为一个“抗原、抗体结合物”，在血液循环中游动。(2)HBV直接感染肾脏的细胞（HBV 感染后可引起细胞病变、及病毒介导的细胞因子对肾组织间接损伤等改变。HBV 抗原与相应抗体形成的循环免疫复合物是主要致病原因）：HBV的嗜肝性并不十分严格，除了肝脏外，HBV还可以感染其他部位，如肾、胰、皮肤、胆管上皮、骨髓及其外周单个核细胞等。HBV进入人体后一路直接侵犯肝脏，另一路直接侵犯肾脏，在肾脏复制，引起肾脏病变，发生肾炎。有专家在肾脏组织中检查到了HBV DNA，就是最好的证明。(3 )HBV感染导致人体免疫功能失调。并不是所有HBV感染者都会发生肾脏病变，因此，HBV相关性肾病的发生还与免疫功能失调有关。HBV 抗原与相应抗体形成的循环免疫复合物是主要致病原因，HBV 感染对肾脏的影响HBV 相关的免疫复合物分子量大小、沉积于肾小球部位等密切相关。当然有一部分患者表现为IgA 肾病，可能因存在不同程度的肝损害，体内IgA 代谢障碍，导致继发性IgA肾病。Bhimma 等认为轻度蛋白尿的HBV － GN 与HBV 携带和遗传因素无关，但是肾病的进展特别是膜性肾病进展则与HBV 复制和人体因素相关。 临床研究　 近年来对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎作了大量的临床研究。众多的研究结果显示, 拉米夫定治疗后HBV-DNA 水平迅速下降, ALT 恢复正常, HBeAg 血清转换; 同时肝组织学炎症和纤维化有不同程度的改善。随着拉米夫定治疗时间的延长, 患者体内HBV 复制可得到